丘腦下部損傷

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丘腦下部植物神經系統重要的皮質下中樞,與機體內臟活動、內分泌、物質代謝、體溫調節、以及維持意識和睡眠有重要關系。因此,丘腦下部損傷臨床表現往往重篤。單純丘腦下部損傷較少,大多與嚴重腦挫裂傷/或腦干損傷伴發。通常若顱底骨折越過蝶鞍或其附近時,常致丘腦下部損傷。當重度沖擊傷或對沖性腦損傷致使腦底部沿縱軸猛烈前后滑動時,也可造成丘腦下部的損傷,而且往往累及垂體柄垂體,其損傷病理多為灶性出血、水腫、缺血、軟化及神經細胞壞死,偶可見垂體柄斷裂和垂體內出血?! ?

疾病診斷

丘腦下部損傷往往與嚴重腦挫裂傷、腦干損傷或顱內高壓同時伴發,臨床表現復雜,常相互參錯,故較少單純的典型病例。一般只要有某些代表丘腦下部損傷的征象,即可考慮伴有此部損傷。近年來通過CT和MRI檢查,明顯提高了丘腦下部損傷的診斷水平。不過有時對三腦室附近的灶性出血,常因容積效應影響不易在CT圖像上顯示,故對于丘腦下部仍以MRI為佳,即使只有細小的散在斑點狀出血也能夠顯示,于急性期在T2加權像上為低信號,在T1加權像則呈等信號。亞急性和慢性期T1加權像上出血灶為清晰的高信號,更利于識別?! ?

治療措施

腦下部損傷的治療與原發性腦干損傷基本相同,只因丘腦下部損傷所引起的神經一內分泌紊亂和機體代謝障礙較多,故在治療上更為困難和復雜,必須在嚴密的觀察、顱內壓監護、血液生化檢測和水電解質平衡的前提下,穩妥細心地治療和護理,才有度過危境的希望?! ?

臨床表現

一般認為丘腦下部前區有副交感中樞,后區有交感中樞,兩者在大腦皮層的控制下互相調節,故當丘腦下部受損時,較易引起植物神經功能紊亂。

意識與睡眠障礙:丘腦下部后外側區與中腦被蓋部均屬上行性網狀激動系統,系維持醒覺的激動機構,是管理醒覺和睡眠的重要所在,一旦受損,病人即可出現嗜睡癥狀,雖可喚醒,但旋又入睡,嚴重時可表現為昏睡不醒。

循環及呼吸紊亂:丘腦下部損傷后心血管功能可有各種不同變化,血壓有高有低、脈搏可快可慢,但總的來說以低血壓、脈速較多見,且波動性大,如果低血壓合并有低溫則預后不良。呼吸節律的紊亂與后腦下部后份呼吸管理中樞受損有關,常表現為呼吸減慢甚至停止。視前區損傷時可發生急性中樞性肺水腫。

體溫調節障礙:因丘腦下部損傷所致中樞性高熱常驟然升起,高達41℃甚至41℃,但皮膚干燥少汗,皮膚溫度分布不均,四肢低于軀干,且無炎癥中毒表現,解熱劑亦無效。有時出現低溫,或高熱后轉為低溫,若經物理升溫亦無效則預后極差。

水代謝紊亂:多因丘腦下部視上核室旁核損傷,或垂體柄內視上-垂體束受累致使抗利尿素分泌不足而引起尿崩癥,每日尿量達4000~10000ml以上,尿比重低下1.005。

糖代謝紊亂:常與水代謝紊亂同時存在,表現為持續血糖升高,血液滲透壓增高,而尿中無酮體出現,病人嚴重失水,血液濃縮、休克、死亡率極高,即所謂“高滲高糖非酮性昏迷”。

消化系統障礙:由丘腦下部前區至延髓迷走神經背核有一神經束,專營上消化道植物神經管理,其任何一處受損均可引起上消化道病變。故嚴重腦外傷累及丘腦下部時,易致胃、十二指腸粘膜糜爛、壞死、潰瘍及出血。其成因可能是上消化道血管收縮、缺血;或因迷走神經過度興奮;或與胃泌素分泌亢進、胃酸過高有關。除此之外,這類病人還常發生頑固性呃逆、嘔吐腹脹癥狀?! ?

鑒別診斷

間腦發作:亦稱后腦下部發作或間腦癲癇,為一種陣發出現的面頸部潮紅、出汗、心悸、流淚、流涎、顫抖及胃腸不適感,每次發作歷時數分鐘至1~2小時,但無抽搐,偶有尿意。