肺炎鏈球菌感染

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肺炎鏈球菌感染(infection due to Streptococcus pneumoniae),肺炎鏈球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔,多數不致病,只有少數有毒力。當機體抵抗力下降時??汕秩敕谓M織引起肺炎, 此外尚可致敗血癥、鼻竇炎、 中耳炎化膿性腦膜炎等。肺炎鏈球菌性肺炎舊稱大葉性肺炎(占院外獲得性肺炎的90%),典型癥狀為突發寒戰、高熱、胸痛、咳嗽鐵銹色痰等。首選青霉素G治療,對青霉素過敏或臨床上未能排除軍團菌肺炎者應選用紅霉素。預后一般良好,抗生素治療多可恢復。但高齡患者、合并菌血癥、多葉病變、休克、化膿性腦膜炎時病死率明顯增高。

病原學

肺炎鏈球菌為鏈球菌科的一種球狀細菌,革蘭氏染色陽性,常成對或成短鏈排列,故舊稱肺炎雙球菌(Diplococcus pneumoniae)。無芽孢,無鞭毛,有明顯莢膜。在血瓊脂培養基中生長良好,菌落外圍有綠色溶血帶,在膽汁中溶解,對小鼠致病,可借此與甲型溶血性鏈球菌鑒別。有莢膜的肺炎球菌形成光滑型菌落,毒力強;失去莢膜后變為粗糙型菌落,毒力降低或消失。當粗糙型菌落中加入光滑型菌落的 DNA提取物時,則前者可轉變成光滑型,此為肺炎鏈球菌轉化現象,可借以研究微生物遺傳學。肺炎鏈球菌不產生重要毒素,其致病力在于莢膜多糖體的抗吞噬作用。莢膜多糖體具抗原性,根據莢膜免疫血清試驗,可將肺炎鏈球菌分為85個亞型,致病菌以1~14型常見,其中3型毒力最強。肺炎鏈球菌抵抗力不強,加熱至52℃10分鐘或陽光直射1小時即可殺死,對一般消毒藥石炭酸、高錳酸鉀均較敏感,對干燥抵抗力較強,在干燥的痰中可生存1~2個月。

發病機理和病理

肺炎鏈球菌為正常人鼻咽部的常住菌,尤其在冬春季節,健康人鼻咽部??膳囵B出肺炎鏈球菌。因正常人呼吸道有多種防止肺部感染的保護機制如咳嗽反射、纖毛運動、巨噬細胞吞噬作用等,故一般肺炎鏈球菌并不引起發病。僅當進入氣道的細菌數量太大,或呼吸道正常防御功能遭受損害時才引起發病。突然受寒、 淋雨、饑餓、 疲勞酒醉等均可降低抵抗力。上呼吸道病毒感染常破壞支氣管粘膜的完整性,影響粘膜纖毛活動,導致粘液積聚,從而保護細菌免受吞噬細胞吞噬,并影響呼吸道清除細菌的能力。當含菌粘液被吸入肺泡后,細菌即在肺泡內生長繁殖,肺泡毛細血管擴張、充血,肺泡內漿液滲出,故肺泡充滿炎性滲液(早期實變);繼之大量嗜中性粒細胞吞噬細菌,并有紅細胞滲出(紅色肝樣變);因大量細胞纖維蛋白滲出,又有大量死菌和細胞碎屑,故肺呈灰色(灰色肝樣變)。一般在感染后5~10天特異性抗體形成,隨后滲出液中出現吞噬細胞,吞噬細菌和清除細胞碎屑,肺泡內滲出液溶解吸收,肺泡重新充氣(消散期)。因整個病程肺泡壁不被破壞,故肺炎消散后肺組織完全恢復正常。若機體抵抗力差或細菌毒力較強,病變可累及數葉,病情嚴重甚至可引起末梢循環衰竭,血壓下降,發生休克(休克型肺炎)。肺炎鏈球菌肺炎僅有25~30%病例發生菌血癥,并可繼發肺外遷徒性病灶如腦膜炎、關節炎心內膜炎等。

臨床表現

約半數肺炎病例發病前有感冒癥狀,很快出現寒戰、咳嗽、胸痛和血痰等癥狀。體溫在數小時內上升至39~40℃,呈稽留熱型(持續高熱,24小時內溫差<1℃),常伴頭痛、乏力和全身肌肉酸痛等癥,60~80%患者因炎癥波及胸膜而出現嚴重胸痛,胸痛隨呼吸和咳嗽而加重,若病變在下葉,炎癥波及橫膈,可發生腹痛,甚至誤診為急腹癥。90%病例有咳嗽,初為干咳,繼之咳少量粘液,以后呈膿性痰,約3/4病例痰中帶血或呈鐵銹色(滲出到肺泡內的紅細胞破壞釋出含鐵血黃素混于痰中而致)。1/3成人或2/3兒童于病程早期有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若病變廣泛,因肺泡換氣不足,缺氧而引起氣急、鼻翼搧動和紫紺。嚴重感染可有神志改變。部分病例口唇和鼻周有皰疹。發病7~10天后體內抗體形成,體溫驟退或漸退。早期肺部體征不明顯,或僅有病變部位呼吸音減低和少許濕啰音。大片實變時則叩診呈濁音,語音震顫增強,聽診可聞支氣管呼吸音和濕啰音。 X射線檢查典型者可見與肺段肺葉相一致的大片均勻致密陰影,多在 2~3周內完全消散。

肺炎鏈球菌腦膜炎為成人常見的化膿性腦膜炎,常繼發于肺炎、 中耳炎、乳突炎、 鼻竇炎或顱腦損傷后,一部分病例無原發病灶可尋。半數以上病例伴有菌血癥或敗血癥,病情大多危重,全身毒血癥狀明顯,有頭痛、發熱、神志改變和頸強直與克爾尼格氏征、布魯金斯基氏征陽性等腦膜刺激征。腦脊液外觀混濁,細胞數及蛋白質含量顯著增高,糖含量低,腦脊液涂片可見革蘭氏陽性雙球菌。體檢尚可有肺炎或其他原發病的體征,合并菌血癥者可見皮膚瘀點,不融合成片。有人報告,肺炎鏈球菌腦膜炎患者腦脊液含菌量為腦膜炎雙球菌腦膜炎患者的8倍,且病原體繁殖快,滲出物中含大量纖維蛋白,易造成粘連,治療時其菌體及代謝產物清除慢,故預后較流腦差,病死率高(抗生素治療后仍達35%,顯著高于流腦)。此外,肺炎鏈球菌腦膜炎有復發傾向,且易殘留神經系統后遺癥。

診斷

對原因不明的突發寒戰、 高熱伴呼吸道癥狀者應考慮肺炎鏈球菌肺炎的可能。 X射線胸片檢查常能明確診斷。痰涂片革蘭氏染色見陽性成對球菌,痰、血液或腦脊液等體液細菌培養獲肺炎鏈球菌則可確診。若對疑診的血液、痰液或腦脊液等采用對流免疫電泳法(CIE) 檢測肺炎球菌特異性抗原以提高肺炎球菌感染的確診率。肺炎延遲吸收者(病程>1個月)應警惕支氣管肺癌的可能性,在積極抗炎治療的同時,應作胸部 X射線體層相、痰脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。

治療

各型肺炎鏈球菌對青霉素 G均較敏感,耐青霉素G的菌株約占2%,故青霉素仍是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物,對青霉素過敏或未能屏除軍團菌肺炎時,應選用紅霉素治療。治療肺炎的療程約 1周。治療腦膜炎時青霉素劑量宜大, 分次靜脈滴入,療程不短于2周。對原發病灶如中耳炎或乳突炎需同時根治,以防復發。全身支持療法和對癥處理亦不可忽視。

預防

目前有的國家采用14價肺炎鏈球菌莢膜多糖體菌苗進行免疫預防,有效率為50~100%。對肺炎鏈球菌高風險人群如已行脾切除術者或 2歲以上原有心、腎、肝或代謝病患者行菌苗接種時,相應類型的肺炎鏈球菌引起肺炎合并菌血癥的發病率大約減少80%,故菌苗不失為保護患者免于肺炎鏈球菌感染的主要方法。

參考書目

戴自英等主編:《實用內科學》,第8版,人民衛生出版社,北京,1986。