尿外滲

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尿道損傷多見于男性,分為開放性和閉合性兩類,是泌尿科常見的急癥。開放性尿道損傷多因彈片、銳器傷所致,常伴有陰囊、陰莖會陰貫通傷。閉合性損傷為挫傷、撕裂傷或腔內器械直接損傷。

解剖上,男性尿道尿生殖膈為界,分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部,后尿道包括前列腺部和膜部。尿道損傷多發生在球部和膜部,早期處理不當,會產生尿道狹窄、尿瘺并發癥。

尿道損傷后尿外滲

尿道泌尿系統最容易損傷的部位。主要發生在男性青壯年時期。女性很少,僅占3%。男性尿道由生殖膈分為前后兩部分。前尿道即海綿體尿道,尤以球部損傷較多,主要為騎跨傷所致。后尿道位于盆腔內,主要為骨盆骨折引起。

1、球部尿道損傷尿外滲(陰莖筋膜破裂)

2、正常陰莖、陰囊、筋膜解剖

3、陰莖部尿道損傷外滲(陰莖筋膜完整)

4、前列腺部尿道損傷外滲

(一)前尿道損傷時,如陰莖固有筋膜也破裂,則尿液沿陰莖、陰囊、腹壁下淺筋膜外滲到陰囊、陰莖、會陰淺層和腹部。因腹壁淺筋膜固定于腹股溝韌帶處,故尿液不會外滲到兩側股部。此種情況最為常見。

(二)當尿道破裂發生在后尿道即尿生殖膈兩層之間或此膈之后,尿液沿前列腺炎處而外滲到恥骨后間隙膀胱周圍。膀胱主要由膜部尿道固定于尿生殖膈。若尿道完全斷裂時,膀胱常被外滲的血液和尿液推向上方。使尿道兩斷端相距一大間隙。如急診時不及時復位固定,勢必給后期修復帶來困難。

尿道破裂可并發尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由于纖維瘢痕的形成,可產生尿道狹窄。

(三)當尿道破裂在前尿道部在尿生殖膈之前時,如陰莖固有筋膜尚完整,則尿外滲僅限于陰莖。

尿外滲的原因

(一)發病原因

1尿道內損傷 絕大多數是在應用經尿道器械操作或排出異物(如結石)時發生損傷。少數性變態、酒醉精神病人用發針、鐵絲,玻璃干之類異物插入尿道而引起損傷,誤注某些化學藥物如硝酸銀、硫酸銅、石炭酸等可引起化學灼傷。經尿道行電切除術時可致尿道電灼傷。

2尿道外暴力損傷 這種損傷較尿道內損傷為多見??蔀?a href="/%E8%B4%AF%E9%80%9A%E4%BC%A4" title="貫通傷">貫通傷或閉合傷。前者主要見于戰場,尿道被火器或利器所穿破。受傷部位大多在球、膜部。海綿體部和前列腺部則少見。閉合性尿道損傷,在戰時和平時均可見到。會陰部騎跨傷或踢傷時受損部位多見于球部和膜部尿道,而伴骨盆骨折,時常伴前列腺部尿道損傷。

1.尿道閉合性損傷 主要由會陰騎跨傷和骨盆骨折所致。

(1)會陰騎跨傷:多因由高處跌下或摔倒時,會陰部騎跨于硬物上或會陰部被猛烈踢傷所致。受傷部位多位于球部尿道,少數可傷及球膜部尿道。因球部尿道位于恥骨聯合下方比較固定,會陰部騎跨于硬物上,球部尿道被壓榨于硬物與恥骨聯合之間,因而易于致傷。這類損傷一般不合并發生骨盆骨折。

(2)骨盆骨折:最常見于交通事故、工傷事故或自然災害時的骨盆骨折傷合并尿道損傷,部位幾乎都發生在后尿道。骨盆骨折所致的后尿道損傷,多為骨折引起的尿道撕裂(斷)傷,少數為骨折斷端刺傷。由于恥骨前列腺韌帶固定于恥骨聯合后下方,膜部尿道穿過尿生殖膈并被其固定,當骨盆骨折導致骨盆環前后徑增大左右徑變小,或前后徑變小左右徑增大時,恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽拉連同前列腺突然移位,致使前列腺尿道與膜部尿道交界處撕裂或斷裂;或因骨折致尿生殖膈撕 裂,致使穿過其中的膜部尿道被撕裂或斷裂。

2.尿道開放性損傷 多見于利器傷或火器傷,偶見于牲畜咬傷及牛角刺傷等,常并發陰莖及會陰部的損傷或缺失,傷情復雜。

3.醫源性損傷 常因尿道器械操作不當所致。多發生在尿道外口、球部尿道、膜部尿道或前列腺部尿道。尿道有病變特別是有梗阻時,較易發生損傷。損傷程度和范圍不一,可僅為黏膜挫傷,也可穿破尿道,甚至可穿入直腸。

根據損傷部位將尿道損傷分為:①前尿道損傷,多見于騎跨傷,損傷在尿道球部;②后尿道損傷,多見于骨盆骨折造成尿道斷裂,可與膀胱同時損傷。

(二)發病機制

尿道損傷后的病理變化隨尿道損傷原因及損傷的程度而異。

1.尿道黏膜灼傷常致尿道廣泛的狹窄。

2.尿道挫傷及部分斷裂可造成尿道狹窄。

3.膜部尿道斷裂時近端尿道向后上退縮移位,發生尿潴留,如用力排尿則發生尿外滲,常伴有骨盆骨折。

4.尿外滲的范圍隨破裂部位而異

(1)前尿道破裂時如陰莖深筋膜完整,尿外滲只局限在陰莖本身,表現為陰莖腫脹;如陰莖深筋膜已破而會陰淺筋膜完整,尿外滲將積聚陰囊,尿道球部損傷時可見這種尿外滲。

(2)后尿道破裂時,破裂常在三角韌帶以上,尿外滲將向前列腺和膀胱周圍、腹膜外和腹膜后擴散。

尿外滲的診斷

尿道損傷臨床表現,視其損傷部位、程度以及是否合并骨盆骨折和其他內臟損傷而定。單純尿道損傷,全身癥狀較輕,如伴有骨盆骨折,可發生休克。其主要表現如下。

1.休克 骨盆骨折后尿道損傷,休克發生率高,約40%。單純騎跨傷一般不發生休克。

2.尿道出血 前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出。

3.疼痛 局部常有疼痛及壓痛,有排尿痛并向陰莖頭會陰部放射。

4.排尿困難及尿潴留 損傷嚴重者傷后即不能排尿。傷后時間稍長恥骨上區可觸到膨脹膀胱。

5.血腫瘀斑 騎跨傷局部皮下可見到瘀斑及血腫,并可延至會陰部,使陰囊、會陰部皮膚腫脹呈青紫色。

6.尿外滲 尿道損傷后是否發生尿外滲及尿外滲的部位,取決于尿道損傷的程度及部位。尿道破裂或斷裂且有頻繁排尿者,多發生尿外滲。膀胱周圍尿外滲可出現直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征。尿外滲如未及時處理或繼發感染,可導致組織壞死、化膿,嚴重者可出現全身中毒癥狀。局部感染壞死可形成尿瘺。

根據病史、癥狀體征,尿道損傷的診斷并不困難。前尿道損傷的征象一般較為明顯,診斷較易。后尿道損傷的診斷較困難。

尿道損傷的診斷應依據外傷史、癥狀和體征,注意解決以下問題:

1.確定尿道損傷的部位。

2.估計尿道損傷的程度。

3.有無其他臟器合并傷,對嚴重創傷所致骨盆骨折后尿道損傷的病人,特別是休克者應注意檢查有無其他臟器損傷。以免遺漏威脅生命的重要組織器官損傷。

尿外滲的鑒別診斷

1.膀胱破裂 腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折,也可出現恥骨后間隙、膀胱周圍間隙尿外滲,出現排尿困難、無尿癥狀。但腹膜外膀胱破裂時,膀胱往往不充盈,呈空虛狀態。導尿管可順利插過尿道,插入后無尿液或僅有少許血尿引出。直腸指檢無前列腺移位和壓痛。必要時可行膀胱尿道造影以資鑒別。

2.尿道腫瘤 有排尿困難癥狀,也常伴有初血尿或尿道內流出血性分泌物。但無外傷史,排尿困難往往呈進行性加重。沿尿道觸診肛門指檢,可觸及尿道局部腫塊,伴壓痛。尿道造影尿道海綿體造影可顯示尿道充盈缺損。

3.尿道結石 突然出現排尿困難及尿痛,常伴尿頻、尿急及血尿癥狀。既往可有腎絞痛史或尿道排石史,但無外傷史。有時沿前尿道觸診或直腸指檢可觸及局部硬結伴壓痛。尿道探通術可觸及異物感;X線檢查可發現尿道不透光陰影;尿道鏡檢查可直接窺見結石。

4.脊髓損傷 腰部外傷后出現排尿困難或急性尿潴留時,有時須與尿道損傷相鑒別。脊髓損傷時,除出現排尿困難癥狀外,往往還伴有神經系統癥狀和體征,如會陰部感覺減退,肛門括約肌松弛等表現。

尿道損傷的臨床表現,視其損傷部位、程度以及是否合并骨盆骨折和其他內臟損傷而定。單純尿道損傷,全身癥狀較輕,如伴有骨盆骨折,可發生休克。其主要表現如下。

1.休克 骨盆骨折后尿道損傷,休克發生率高,約40%。單純騎跨傷一般不發生休克。

2.尿道出血 前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出。

3.疼痛 局部常有疼痛及壓痛,有排尿痛并向陰莖頭及會陰部放射。

4.排尿困難及尿潴留 損傷嚴重者傷后即不能排尿。傷后時間稍長恥骨上區可觸到膨脹的膀胱。

5.血腫瘀斑 騎跨傷局部皮下可見到瘀斑及血腫,并可延至會陰部,使陰囊、會陰部皮膚腫脹呈青紫色。

6.尿外滲 尿道損傷后是否發生尿外滲及尿外滲的部位,取決于尿道損傷的程度及部位。尿道破裂或斷裂且有頻繁排尿者,多發生尿外滲。膀胱周圍尿外滲可出現直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征。尿外滲如未及時處理或繼發感染,可導致組織壞死、化膿,嚴重者可出現全身中毒癥狀。局部感染壞死可形成尿瘺。

根據病史、癥狀和體征,尿道損傷的診斷并不困難。前尿道損傷的征象一般較為明顯,診斷較易。后尿道損傷的診斷較困難。

尿道損傷的診斷應依據外傷史、癥狀和體征,注意解決以下問題:

1.確定尿道損傷的部位。

2.估計尿道損傷的程度。

3.有無其他臟器合并傷,對嚴重創傷所致骨盆骨折后尿道損傷的病人,特別是休克者應注意檢查有無其他臟器損傷。以免遺漏威脅生命的重要組織器官損傷。

尿外滲的治療和預防方法

注意生活安全,無其他有效預防措施。

尿道損傷,急癥處理時,應考慮到盡最大限度地減少尿道狹窄這一嚴重的并發癥。除了尿道良好的解剖對合外,清除血腫尿外滲,傷口的良好引流,抗生素的早期 應用,以及使用刺激性較小的矽膠或乳膠導管作支架管,是不容忽視的內容。傷口一旦感染,尿道狹窄將不可避免。后尿道損傷的急癥處理,方法上仍有爭議,一期單純膀胱造婁,二期修補尿道的方法,此法將導致100%的后尿道狹窄,不可取;經會陰一期尿道修補,只適于損傷較輕,病人一般情況比較好的患者;恥骨上切開膀胱行尿道會師加牽引,方法簡單,療效可靠,既使失敗,因近端被牽引達膜部,狹窄段短,再次手術較易,成功的機會較大。

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