尿道狹窄

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尿道狹窄是泌尿系統常見病,多見于男性,臨床上常見有先天性尿道狹窄如先天性尿道外口狹窄,尿道瓣膜,精阜肥大,尿道管腔先天狹窄等,炎癥性尿道狹窄,常因尿道管腔感染,損傷所致,外傷性尿道狹窄多因損傷初期處理不當所致。

病因

先天性尿道狹窄

如尿道外口狹窄,尿道瓣膜等;

尿道狹窄

  

炎癥性尿道狹窄

淋病性尿道狹窄,此外留置導尿管也可引起尿道狹窄;  

外傷性尿道狹窄

最為常見,由于尿道損傷嚴重,初期處理不當或不及時所致。病理上狹窄的程度、深度及長度相差很大,通常只一處狹窄,淋病性狹窄可能為多處狹窄,狹窄可能繼發感染,形成尿道憩室,尿道周圍炎,前列腺附睪睪丸炎。由于尿流梗阻長期不能解除,最終可致腎積水,腎功能損害出現尿毒癥?! ?

診斷

綜合診斷

尿道狹窄的診斷,應根據病史、體征、尿道器械檢查和尿道膀胱造影術而確定。尿道器械的應用,不

尿道狹窄示意圖

僅可證實狹窄,并可確定狹窄的部位、數目、程度和類型。通常用的器械有導管、絲狀探條、尿道探桿等。尿道器械的探查必須在嚴格無菌和良好的麻醉下進行。如患者已作恥骨上膀胱造口術,可經膀胱切口從尿道內口同時置入一尿道探桿。攝側位X線片可以估計尿道狹窄的長度和部位。尿道探桿如能通過狹窄段,可改用較粗的尿道探桿進行尿道擴張,也是一種有效的治療手段。一般先用F20左右開始為宜。如不能通過則改用較細的探桿。但用細的尿道探桿行探查時盡管可用一手指在直腸內引導,但仍易發生穿破尿道壁或形成假道的危險。故切忌使用暴力。并可采用絲狀探條作為引導置入尿道探桿?! ?

適應病癥

膀胱尿道造影尤適用于狹窄段口經細小或不能通過尿道探桿的病例。逆行尿道造影是由尿道外口邊注入造影劑邊攝側位片,此時顯示狹窄段遠端較清楚。造影劑注入膀胱后,讓病人一邊解尿一邊攝尿道側位片(即順行膀胱尿道造影),能較清楚地顯示狹窄段近端。如患者已作膀胱造口術,可由造瘺管注入造影劑,然后在患者排尿時攝尿道側位片。膀胱尿道造影尚可鑒別痙攣性還是器質性尿道狹窄,并可顯示尿瘺。經尿道鏡可以從尿道內觀察到狹窄段的遠端情況?! ?

治療措施

非手術治療

非手術治療主要依賴于尿道擴張,即使手術治療后的病例也應定期擴張,預防再次狹窄。尿道擴張不宜在

尿道狹窄

尿道有急性炎癥時進行,并應在良好麻醉和嚴格無菌條件下進行。擴張忌用暴力。必要時以一手指在直腸內引導以防穿入假道甚至直腸內。擴張必須逐漸從小號探桿依次遞增大一號探桿,切忌急躁。過快的擴張易導致尿道管壁的裂傷,繼之疤痕形成而加重狹窄。一般男性擴張到F24為宜。每次尿道擴張后,尿道充血、水腫。約經2~3日才告消退,故不宜在4日內連續擴張。二次間隔時間一般從1周左右開始,逐漸延長。

經尿道注入尿道灌注液可以預防尿道狹窄再發生。起到軟擴張的效果。音頻和碘離子透入等理療方法可以加速疤痕軟化,鞏固擴張的效果?! ?

手術治療

非手術治療失敗的尿道狹窄患者可選用合適的手術治療。手術治療方法很多,如何選擇尚依賴于醫生的經

醫生正在手術

驗,患者狹窄的情況和所具有的醫療條件。

1.尿道外口切開術 適用于尿道外口狹窄病例。多見于包皮龜頭炎、部分陰莖截除術后或尿道下裂修補術后的患者,可于尿道外口的腹側縱行切開,以形成一輕度的尿道下裂,切開的兩側尿道粘膜與陰莖頭部的皮膚縫合止血。

2.尿道內切開術 如尿道狹窄長度甚短,甚至是一膜狀狹窄,可在尿道鏡直視下用特制冷刀切開狹窄環。切開術可在插入一細輸尿管導管作為引導下進行。必要時可再用電刀切除多余的疤痕組織。如狹窄的后尿道完全閉塞,但長度不長則可切開膀胱,以一手指在膀胱內作引導,用電切鏡或尿道探桿鑿通。然后置入電切鏡,切除疤痕,形成一通道。然后長期留置導尿管(20天或更久),以待愈合。也有人主張術后留置幾根細硅膠管于尿道內3個月,病人排尿時尿液從硅膠管之間隙解出,同時起一水擴張的作用,得到較好的結果。多發性長段的尿道狹窄如能置入Otis內切開刀,則作內切開。切開的深度是可以控制的。

3.尿道狹窄段切除重吻合術 無法作內切開的病例,應選擇合適的切口,在良好的暴露下,切除狹窄

手術切開治療

段尿道及其周圍疤痕組織,嚴格止血,在無張力的情況下用可吸收縫線作尿道兩斷端的外翻縫合術。創面應徹底引流,術后保留導管2~3周左右。保留導尿管必須選用刺激較小的硅膠導尿管,后尿道狹窄可選擇經腹部恥骨上切口,必要時可切除部分恥骨聯合部以達到良好的顯露。球膜部尿道可選用經會陰弧形或直切口。手術時應盡量減少對周圍正常組織的損傷,以免術后形成更多的疤痕和陽痿。為了減少吻合口的張力,可游離遠側尿道,甚至直達冠狀溝處。但近側尿道不宜游離過長。后尿道狹窄切除吻合困難可用長直針在經腹會陰創口中進行吻合,也可把遠端尿道斷端用一腸線固定在導尿管上,拖入膀胱,使兩端斷對合,并固定導尿管作支架以達到對合的目的。

4.狹窄段尿道切開術 適用于陰莖段尿道狹窄或較長難以一期修復的尿道狹窄。切開狹窄段尿道或切除狹窄段尿道并另作遠側和近側尿道斷端的造口術以形成一尿道下裂。3個月后按照尿道下裂進行修復。陰莖段尿道狹窄如作一期切除重吻合??砂l生尿道皮膚瘺。難修復的后尿道狹窄也可經會陰鑿通后利用一會陰或陰囊的皮膚瓣拖入通道縫合于膀胱頸部,形成一會陰形的尿道下裂,以后再二期修復。

5.尿道成形術 缺損的尿道可用自身膀胱粘膜、帶蒂膀胱瓣。帶蒂皮瓣/或中厚層皮片成形修復。

6.尿流改道術 一般尿道狹窄手術均需同時作膀胱造口術以引流尿液,使手術獲得成功。手術失敗病人可維持膀胱造口,以待再次手術或作為永久性的處理。

尿道狹窄手術是一種較困難的手術。術前必須充分準備,手術方案必須確切設計,必須定期擴張隨防才能達到良好療效。術后再發生狹窄、尿瘺形成、陽瘦、尿失禁等是較常見的并發癥?! ?

臨床表現

痙攣性尿道狹窄

這是一種暫時現象,是由于尿道外括約肌的收縮所引起。誘發原因可為尿道炎、尿道結石,尿道內器械的

尿道狹窄

應用或性欲異常等。有時亦可為會陰、直腸和盆腔內的病變反射性刺激,或完全由于精神因素所引起。尿道痙攣在膜部發生,故與球部和膜部器質性的狹窄難以區別。當一鈍頭器械在尿道內遇到阻擋時(如導尿管、膀胱鏡)可連續施以輕巧的壓力。如尿道狹窄為痙攣性的,尿道常突然放松而使器械通過。在麻醉下,痙攣性狹窄可完全松弛而不產生梗阻。膀胱尿道造影術對診斷頗有幫助。痙攣性狹窄應用綜合治療,包括解除誘因、熱水坐浴、鎮靜止痛劑和抗痙攣劑等。膀胱過度充盈時可用針灸治療。必要時,用導尿術?! ?

先天性狹窄

常見于尿道外口有狹窄,常伴有包皮過長包莖。尿道上裂或下裂的尿道外口也常較正常為狹窄。前尿道瓣膜常為間隔瓣膜而形成雙腔前尿道畸形,而后尿道瓣膜常中央有一小孔,排尿滴瀝。尿道腔狹窄多見于球部和膜部交界處和舟狀窩的后端?! ?

后天性狹窄

按原因可分成創傷性狹窄和炎癥性狹窄。創傷是產生尿道狹窄最常見的原因。常見于

尿道狹窄拍片效果

會陰騎跨傷,骨盆骨折致膜部尿道損傷和器械操作所引起的尿道腔內損傷。當尿道受到較重的創傷累及粘膜下層壁層時,尿道肌層及其周圍筋膜有充血、水腫和出血等變化。在修復過程中,受傷組織形成纖維性變。當瘢痕收縮時,尿道腔多狹窄,故尿道狹窄多在傷后數月出現。一般來說,縱行的創傷較少形成疤痕狹窄。炎癥性狹窄見于淋病、尿道結核或非特異性尿道炎。急性尿道炎時,粘膜下層與腺體周圍組織受到炎癥浸潤。在慢性期間,炎癥逐漸吸收,形成纖維性變而引起尿道狹窄。故炎癥性狹窄多在急性尿道炎1年或數年后發生。由炎癥引起的尿道狹窄比創傷所致者范圍較廣泛,瘢痕組織更多,治療困難。留置導尿管,尿道內異物、結石,憩室均可誘發尿道感染,包莖繼發的包皮陰莖頭炎時致尿道外口狹窄,常延誤治療,炎癥可向后蔓延,產生前尿道長段狹窄,無論創傷還是炎癥性尿道狹窄,在狹窄近端尿道由于積水而擴張,尿液感染而使纖維化嚴重,可加重尿道狹窄的程度和范圍。尿道狹窄時尿道管狹小,但少數病人仍能順利通過導尿管或尿道探桿,但由于周圍疤痕的壓迫,排尿困難,有人稱之為“彈性尿道狹窄”?! ?

導致癥狀

尿道狹窄的癥狀可因其程度、范圍和發展過程而有不同,主要的癥狀是排尿困難。初起排尿費力,排尿時間延長,尿液分叉。后逐漸尿線變細,射程變短甚至呈滴瀝狀。當逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時,殘余尿增多甚至充溢性尿失禁尿潴留。尿道狹窄時常伴慢性尿道炎。此時尿道外口常有少量膿性分泌物,多在早晨發現,尿道口被1、2滴分泌物所封閉,稱為“晨滴”。狹窄近端之尿道擴張,易因尿液滯留并發感染而致反復尿路感染、尿道周圍膿腫、尿道瘺、前列腺炎附睪發。繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反復發作的尿路感染最后導致腎功能減退甚至出現尿毒癥?! ?

診斷依據

1.道外傷,感染史。

2.排尿困難,尿潴留。

3.尿道探子檢查,可確定狹窄部位,程度。

4.B型超聲,明確尿道狹窄長度、程度及周圍疤痕組織的厚度。

5.尿道造影:確定部位、程度、長度?! ?

專家解惑

少年生活

2009年2月,上大學一年級的阿章在學校門口遭遇一場車禍,一輛10噸載重大卡車撞中他的右股位置,造成盆骨骨折、股骨頭斷裂、尿道裂斷。當地醫院先后為他進行了三次手術,奇跡般地將他從死亡線上拉了回來,卻留下了排尿困難和尿頻后遺癥。

阿章告訴記者,車禍給他造成了巨大的痛苦:出院后他排尿困難,每次排尿約需要5到10分鐘;每天至少要上十幾次廁所,最多的時候每半小時就會去一次。這樣的生活導致阿章從此性格內向,不愿與人交流?!澳菚r候,我根本不愿意踏出校門半步,學校組織的校外活動一次都沒參加過,不明就里的同學都覺得我是怪人一個,我也變得越來越內向?!卑⒄抡f。

看著自己的孩子長期受著疾病的折磨,阿章的父母不斷帶著他四處求醫,但多次手術后,阿章的癥狀并沒有減輕。而疾病給他精神上帶來的損傷日漸加大:他不敢上學,不敢上街,不敢交朋友,幾乎不敢喝水,終日躲藏在宿舍里不愿出門?! ?

結束尷尬

2010年4月,阿章的父母從報紙上發現了廣州某泌尿科醫院成功救治一名罕見尿道狹窄兒童的報道,近日,阿章終于如愿以償來到廣州動了手術。

據了解,手術從前天上午8點半正式開始,由泌尿外科主任導師何恢緒親自主刀。先通過膀胱找到尿道內口,在后尿道找到一狹窄部位,專家稱這就是患者排尿困難的原因。原來車禍致尿道斷裂后,在后尿道形成了一塊2厘米厚的疤痕,致使患者尿道狹窄,排尿困難。手術持續了3個小時,何恢緒主任表示,手術很順利,正常情況下阿章將在3周內可以康復出院。

一場飛來的車禍不但讓小伙子阿章(化名)在病床上躺了接近三個月,生活更是從此不得安寧。20歲的阿章在車禍手術后患上了尿道狹窄疾病,1年下來幾乎每天都要上10次以上廁所。怪癥讓他不敢上街,不敢交朋友,不敢出遠門。前天上午,廣州某泌尿科醫院為阿章動了手術,再次手術后終于讓阿章結束了百般無奈的生活?! ?

專家解惑

對于車禍后緣何得此怪病,以及尿道狹窄對病人的危害,如何預防等問題,何恢緒主任解釋,尿道狹

尿道狹窄影響排尿

窄是尿道成形術后常見的并發癥之一,阿章便是車禍后的手術所致。除醫源性損傷之外,外傷、炎癥均可造成尿道狹窄,也有的病人是先天性的尿道狹窄。

狹窄形成后,排尿時狹窄部近端的張力高于遠端的張力。在不同張力的情況下成纖維細胞合成膠原纖維的能力不同,在高張情況下的合成能力遠大于低張的時候,長久反復的排尿機械刺激,尿道狹窄進一步加重。

另外,排尿時其近端尿道因高壓而擴張,擴張的尿道內出現殘留尿,因引流不暢加之尿道黏膜血運差,易于發生感染,在高壓排尿時可發生尿道黏膜破裂,引起尿外滲,進而發生尿道周圍炎,尿道周圍膿腫,尿道周圍感染必然使狹窄進一步加重。因此,廣州協佳泌尿科醫院的專家建議,“車禍、摔傷、壓傷……等外傷都容易引起外傷性尿道狹窄,以上患者如出現尿道問題,要及早進行專業的治療,如手術不當還會引起其他的并發癥或者加重病情?!?