氣道高反應性

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氣道受到某種刺激而發生縮窄的程度,如果這種刺激在正常人呈無反應狀態或反應程度較輕,而在某些人卻引起了明顯的支氣管狹窄,稱為氣道高反應性(Broncho Hyper Reactivity BHR )。

氣道高反應性的原因

AHR常有家族傾向,受遺傳因素影響,但外因性的作用更為重要。目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性最重要的機制之一。當氣道受到變應原或其他刺激后,由于多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子的參與、氣道上皮和上皮內神經的損害等而導致AHR。有認為,氣道基質細胞內皮素自分泌旁分泌,以及細胞因子特別是TNFα與內皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。此外,AHR與β-腎上腺受體功能低下、膽堿能神經興奮性增強和非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經的抑制功能缺陷有關。在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應性增高。

氣道高反應性的診斷

氣道高反應性是指氣管對各種刺激呈高度敏感狀態,是支氣管哮喘的主要特征和診斷依據,可直接反應支氣管哮喘嚴重程度.當氣道中以EOS為主的炎性細胞增多時,氣道高反應性也隨之出現,因而呈現間歇性可逆性的氣流受限

指氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應。

氣道高反應性的鑒別診斷

氣道高反應性的鑒別診斷:

1、氣道變窄:氣道變窄是喉部或鄰近器官的病變使氣道變窄以致發生呼吸困難者。其并非一獨立的疾病,而是一組癥候群。由于氣道變窄可引起缺氧,如處理不及時可引起窒息,危及病人生命。

2、氣道陷閉:咽部肌張力降低可造成上氣道吸氣時陷閉。

氣道高反應性是指氣管對各種刺激呈高度敏感狀態,是支氣管哮喘的主要特征和診斷依據,可直接反應支氣管哮喘嚴重程度.當氣道中以EOS為主的炎性細胞增多時,氣道高反應性也隨之出現,因而呈現間歇性可逆性的氣流受限

指氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應。

氣道高反應性的治療和預防方法

治療:盡管哮喘的病因及發病機理均未完全闡明,但目前的治療方法,只要能夠規范地長期治療,絕大多數患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制,減少復發乃至不發作,與正常人一樣生活、工作和學習。為使哮喘診斷治療工作規范化,1994年在美國國立衛生院心肺血液研究所與世界衛生組織的共同努力下,共有17個國家的301多位專家組成小組,制定了關于哮喘管理和預防的全球策略(GINA)。中華醫學會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南,促進了防治水平的提高。

一、成功的哮喘治療的目標:

1、盡可能控制癥狀,包括夜間癥狀。

2、改善活動能力和生活質量。

3、使肺功能接近最佳狀態。

4、預防發作及加劇。

5、提高自我認識和處理急性加重的能力,減少急診或住院。

6、避免影響其它醫療問題。

7、避免了藥物的副作用。

8、預防哮喘引起死亡。

上述治療的目標的意義在于強調:①應該積極地治療,爭取完全控制癥狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。為了達到上述目標,關鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。

二、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用,常稱為平喘藥,臨床上根據他們作用的主要方面又將其分為:

(一)支氣管舒張藥,此類藥除主要作用為舒張支氣管,控制哮喘的急性癥狀。

1、β2激動劑:β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2-受體,活化腺苷酸環化酶,使細胞內的環磷腺苷(cAMP)含量增加,游離Ca2+減少,從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發作癥狀的首選藥物。也能激動肥大細胞膜上的β2-受體,抑制介質的釋放。但長期應用可引起β2-受體功能下調和氣道反應性增高,因此,經常需用β2激動劑者(?2次/周),應該配合長期規律應用吸入激素。此類藥物有數十個品種,可分成三代。①第一代:非選擇性的β2激動劑,如腎上腺素、麻黃素異丙腎上腺素等,因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代:選擇性短效的β2激動劑,如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等,作用時間4~6小時,對心血管系統的副作用明顯減少。③第三代:新一代長效的選擇性β2激動劑,如(salmeterol)、福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等。

2、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶,提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外,同時具有腺苷受體的拮抗作用;并能促進體內腎上腺素的分泌;增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等??梢钥诜挽o脈用藥??诜幱衅胀?a href="/%E5%89%82%E5%9E%8B" title="劑型">劑型和緩釋放型(長效)。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩,有利于提高療效和降低不良反應,但起效時間較長。

口服氨茶堿一般劑量每日~8mg/kg,緩釋放茶堿每日~12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4~6mg/kg而且應緩慢注射,注射時間應大于15min,靜脈滴注維持量為每小時0.8~1.0mg/kg,每日用量一般不超過750mg~1000mg。

3、抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物,如溴化異丙托品(Ipratropine bromide)等,可以阻斷節后迷走神經通路,降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用,并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久,主要應用于單獨應用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者,對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適??捎肕DI或持續霧化吸入,每日~4次,每次~250μg吸入。約15分鐘起效,維持6~8小時。不良反應少,少數病人有口苦或口干感。

(二)抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥的,所以控制慢性氣道炎癥,是哮喘的基本治療,對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質激素色酮類藥物。一些新的藥物,如白三烯調節劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。

1、糖皮質激素 糖皮質激素(簡稱激素)是當前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎癥介質的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性??煞譃槲?、口服和靜脈用藥。

吸入激素是控制哮喘長期穩定的最基本的治療,是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結構上增加了酯性基團,使局部抗炎效價明顯增加,作用于呼吸道局部,所用劑量較小,藥物進入血液循環后在肝臟迅速被滅活,全身性不良反應少。主要的不良反應是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染,噴藥后用清水漱口可減輕局部反應。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發生率有一定的差別。通常停用4-7天后口咽炎能自然恢復。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發展了一些新的活性更強的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強2倍,副作用少。

2、色苷酸二鈉 是一種非皮質激素抗炎藥物。作用機制尚未完全闡明,能夠穩定肥大細胞膜,抑制介質釋放,對其他炎癥細胞釋放介質亦有一定的抑制作用。能預防變應原引起速發和遲發反應,以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5~20mg或干粉吸入20mg,每日~4次。本品體內無積蓄作用,少數病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹,孕婦慎用。

3、其他藥物 白三稀調節劑包括白三烯受體拮抗劑合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。目前能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ,不僅能緩解哮喘癥狀,且能減輕氣道炎癥,具有一定的臨床療效,可以用于不能使用激素的患者或者聯合用藥。主要不良反應是胃腸道癥狀,通常較輕微,少數有皮疹,血管性水腫,轉氨酶升高,停藥后可恢復正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當獨應用時無明顯抗炎作用,但與吸入皮質激素聯合使用,可明顯增加吸入激素的抗炎作用。

三、急性發作期的治療 急性發作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復肺功能,預防進一步惡化或再次發作,防止并發癥。一般根據病情的分度進行綜合性治療。

1、脫離誘發因素 處理哮喘急性發作時,要注意尋找誘發因素。多數與接觸變應原、感冒、呼吸系統感染、氣候變化、進食不適當的藥物(如解熱鎮痛藥,β受體拮抗劑等)、劇烈運動或治療不足等因素有關。找出和控制誘發因素,有利于控制病情,預防復發。

2、用藥方案 用藥方案見表1。正確認識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環節。 對于重癥哮喘發作,應該在嚴密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧,糾正低氧血癥;②迅速緩解氣道痙攣:首選霧化吸入?β2-受體激動劑,其療效明顯優于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品(每次mg)進行霧化吸入。必要時可在1小時內重復應用2-3次,好轉后改為每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況,可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣,但要注意詳細詢問用藥史和過敏史,避免因重復使用而引起茶堿中毒。激素的應用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天)、甲基強的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射。然而,激素一般需要3~6小時后才有明顯的平喘效果。③經上述處理未緩解,一旦出現PaCO2明顯增高(?50mmHg)、吸氧下PaO2?60mmHg、極度疲勞狀態、嗜睡、神志模糊,甚至呼吸減慢的情況,應及時進行人工通氣;④注意并發癥的防治:包括:預防和控制感染;補充足夠液體量,避免痰液粘稠;糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡,當PH值<7.20時,尤其是合并代謝性酸中毒時,應適當補堿;防治自發性氣胸等。

四、脫敏治療

也稱變應原疫苗治療,是哮喘的重要治療方法之一,其療效已經在鼻炎合并哮喘的患者中所證實。臨床上主要針對塵螨和各種花粉進行脫敏治療。研究證實該療法能改變哮喘的自然進程并可在停止治療后維持數年的療效。近年來,許多學者主張舌下脫敏治療,由于舌下脫敏治療避免了反復注射的麻煩和痛苦,因此特別適合兒童。但需要更多的研究來比較舌下脫敏治療是否和注射脫敏治療具有同樣的療效。

五、抗-IgE單克隆抗體

是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir),在治療過敏性鼻炎和哮喘中已經取得了顯著療效。2003年5月正式獲FDA批準上市。Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節性和常年性過敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清游離IgE水平,低調節周圍血嗜堿細胞的IgE受體,可顯著降低鼻部和支氣管的嗜酸細胞、肥大細胞、以及T細胞B細胞的數目。研究表明,對已經吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有顯著的益處。臨床資料提示,Xoalir可以改善伴有持續性過敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息癥狀、提高生命質量和控制急性發作,對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治療機制與抑制IgE有關。Xolair的臨床劑量是125 mg~375 mg,皮下注射,每2~4周一次。該藥可同時改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的癥狀。

小兒支氣管哮喘護理要點:

1、本病常為過敏原通過內因而發病,通常吸入花粉、煙塵、羽毛、棉花等;食用魚、蝦、海鮮、牛奶等;接觸油漆、橡皮、染料、化學品等;以及藥物如磺胺藥、青霉素等,均有可能成為過敏原。因此應注意誘發哮喘的因素,除去過敏原。此外,還應預防上呼吸道感染,避免疲勞過度,淋雨受涼或精神方面的刺激,以防止哮喘發作。

2、保持室內空氣流通,避免灰塵飛揚,盡量不要用羽毛類衣被?;純簯P床休息至癥狀消失,枕頭需抬高,取半臥位。嬰幼兒可抱起輕輕拍背,便于排出呼吸道分泌物。

3、飲食宜給予營養豐富、易消化的頭號流質或軟食,宜多飲開水。平時應注意勿食刺激性食物和冷飲等,以免誘發哮喘。

4、有發作預兆時應及時用藥,可避免哮喘劇烈發作。

5、鼓勵患兒解除思想負擔、樹立治療疾病的信心。平時除采取積極措施,防止哮喘發作外,還可適當作戶外活動,進行鍛煉,不斷增強體質、提高機體的抗病能力。

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