糖皮質激素

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皮質醇(cortisol)化學結構,糖皮質激素地塞米松約束力更加有力糖皮質激素受體比皮質醇沒有。異同兩種結構糖皮質激素(Glucocorticoid),學名叫做“腎上腺皮質素”,由于可用于一般的抗生素消炎藥所不及的病癥,如SARS、敗血癥……等,故俗稱“美國仙丹”,是由腎上腺皮質分泌的一類甾體激素,具有調節糖、脂肪、和蛋白質生物合成代謝的作用,還具有抗炎作用,稱其為“糖皮質激素”是因為其調節糖類代謝的活性最早為人們所認識,目前糖皮質激素類藥物是臨床應用較多的一類藥物。

糖皮質激素(glucocorticoid)

是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素,主要為皮質醇(cortisol),具有調節糖、脂肪、和蛋白質的生物合成和代謝的作用,還具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為“糖皮質激素”是因為其調節糖類代謝的活性最早為人們所認識。該激素分泌受ATCH(促腎上腺皮質激素,adrenocorticotropin hormone)調節?! ?

結構特征

糖皮質激素的基本結構特征包括腎上腺皮質激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇側鏈以及糖皮質激素獨有的17α-OH和11β-OH

目前糖皮質激素這個概念不僅包括具有上述特征和活性的內源性物質,還包括很多經過結構優化的具有類似結構和活性的人工合成藥物,目前糖皮質激素類藥物是臨床應用較多的一類藥物。

糖皮質激素類藥物根據其血漿半衰期分短、中、長效三類。血漿半衰期是指藥物的血漿濃度下降一半的時間,其長短在多數情況下與血漿濃度無關,它反映藥物在體內的排泄、生物轉化及儲存的速度。生物半衰期是指藥物下降一半的時間。一般講血漿半衰期和生物半衰期呈正相關關系。短效激素包括:氫化可的松、可的松。中效激素包括:強的松、強的松龍、甲基強的松龍、去炎松。長效激素包括:地塞米松、倍他米松等藥。

糖代謝的作用主要是促進肝糖原異生,增長糖原貯存,同時又抑制外周組織對糖的利用,因此使血糖升高。其機制為:1、促進糖原異生;2、減慢葡萄糖分解,利用丙酮酸和乳酸等在肝和腎再合成葡萄糖,增加血糖的來源;3、減少集體組織對葡萄糖的利用

對蛋白質代謝主要是促進蛋白質分解。分泌過多時,常引起生長停滯,肌肉、皮膚、骨骼等組織中蛋白質減少。大劑量糖皮質激素還能抑制蛋白質合成。

脂肪代謝主要是促進四肢部位脂肪分解,產生脂肪向心性分布。短期應用糖皮質激素對脂質代謝無明顯影響;大劑量長期應用可增高血漿膽固醇,激活四肢皮下的酯酶,促使皮下脂肪分解而重新分布在面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部,形成向心肥胖。

對水和電解質代謝有較弱的保鈉排鉀作用,長期大量應用時,作用較明顯,其能增加腎小球濾過率拮抗抗利尿激素的作用,減少腎小管對水的重吸收。

GCS在劑量和濃度不同時產生的作用不同;不僅有量的差別,而且有質的差別。小劑量或生理水平時,主要產生生理作用,大劑量或高濃度超生理水平時,則產生藥理作用。

生理作用

1、糖代謝:促進糖原異生和糖原合成,抑制糖的有氧氧化和無氧酵解,而使血糖來路增加,去路減少,升高血糖。

2、蛋白質代謝:促進蛋白分解,抑制其合成,形成負氮平衡。GCS可提高蛋白分解酶的活性,促進多種組織(淋巴、肌肉、皮膚、骨、結締組織等)中蛋白質分解,并使滯留在肝中的氨基酸轉化為糖和糖原而減少蛋白質合成。

3、促進脂肪分解,抑制其合成??杉せ钏闹は轮?,使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。

4、水鹽代謝:有弱的MCS樣作用,保鈉排鉀。引起低血鈣,也能增加腎小球濾過率和拮抗ADH的抗利尿作用?! ?

藥理作用

大劑量或高濃度時產生如下藥理作用作用。

1、抗炎作用:GCS有快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。在炎癥初期,GCS抑制毛細血管擴張,減輕滲出水腫,又抑制白血細胞浸潤和吞噬,而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期,抑制毛細血管纖維母細胞增生,延緩肉芽組織的生成。而減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥。但須注意,糖皮質激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時,也降低了機體的防御功能,必須同時應用足量有效的抗菌藥物,以防炎癥擴散和原有病情惡化。

抗炎作用機制:GCS擴散進入胞漿內,并與GR—Hsp結合。同時Hsp被分離。GCS和GR復合物進入細胞核,與靶基因啟動子序列的GRE結,增加抗炎細胞因子基因轉錄,與nGRE結合。抑制致炎因子的基因轉錄,而產生抗炎作用。

1) 誘導抗炎因子的合成。

(1) 誘導脂皮素的合成,抑制PA2活性而減少PGs和LTs的生成。

(2) 誘導ACE合成,促進緩激肽降解和增加血管緊張素Ⅱ的生成。

(3) 誘導炎癥蛋白質的合成。而抑制白細胞炎癥蛋白酶的生成。

(4) 誘導IL-10的合成,而抑制Mφ分泌IL-1,IL-2,IL-8,TNF等致因子。

2)抑制炎性因子的合成。

(1)抑制ILs(IL-1,IL-3,IL-2,IL-5,IL-6,IL-8)及TNFα.GM-CSF的合成分泌。

(2) 抑制MΦ中NOS的活性而減少炎性因子NO的合成。

(3) 基因轉錄水平上抑制ELAM-1和ICAM-1等粘附分子的表達。

3) 誘導炎性細胞的凋亡。

4) 收縮血管并抑制蛋白水解酶的釋放。

5) 抑制單核細胞、中性白細胞和MΦ向炎癥部們的募集和吞噬功能。

2、免疫抑制作用:GCS抑制MΦ對抗原的吞噬和處理;促進淋巴細胞的破壞和解體,促其移出血管而減少循環中淋巴細胞數量;小劑量時主要抑制細胞免疫;大劑量時抑制漿細胞抗體生成而抑制體液免疫功能。

3、 抗休克作用:

1) 抑制某些炎癥因子的產生,減輕全身炎癥反應及組織損傷

2) 穩定溶酶體膜,減心肌抑制因子(MDF)的生成,加強心肌收縮力。

3) 抗毒作用,GCS本身為應激激素,可大大提高機體對細菌內毒素的耐受能力,而保護機體渡過危險期而贏得搶救時間。但對細菌外毒素無效。

4)解熱作用:GCS可直接抑制體溫調節中樞,降低其對致熱原的敏感性,又能穩定溶酶體膜而減少內熱原的釋放,而對嚴重感染,如敗血癥、腦膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用。

5)降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性,使微循環血流動力學恢復正常,改善休克。

4、 其它作用

1) 與造血系統:GCS刺激骨髓造血功能。使紅細胞、Hb、血小板增多,能使中性白細胞數量增多,但卻抑制其功能。使單核,嗜酸性和嗜堿性細胞減少。對腎上腺皮質功能亢進者??墒?a href="/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%84%E7%BB%87" title="淋巴組織">淋巴組織萎縮。減少淋巴細胞數。但對腎上腺皮質功能減退者。則促進淋巴組織增生而增加淋巴細胞數。

2)CNS: GCS興奮CNS。出現興奮、激動、失眠、欣快等,可誘發精神病癲癇。

3)消化系統:GCS促進胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制黏液的分泌,可誘發或加重潰瘍病。

4)骨骼:長期大量應用糖皮質激素類藥物可引起骨質疏松。

體內過程] GCS口服注射均易吸收。藥物BPCR達90%,藥物在腫中代謝,主要為C4-5雙鍵還原為單鍵和C3酮基還原為羥基。而后與葡萄糖醛酸硫酸結合經尿排泄。值得注意的是,可的松和潑尼松需在肝進行氫化為氫化可的松和潑尼松龍氫化潑尼松)后方能生效。故肝功低下時宜直接使用氫化可的松和氫化潑尼松。另外,肝藥酶誘導劑可加速GCS的代謝而減弱其作用?! ?

臨床應用

1、替代療法

用于急慢性腎上腺皮質功不全,垂體前葉功能減退和腎上腺次全切除術后的補充替代療法?! ?

2、嚴重急性感染或炎癥。

1)嚴重急性感染,對細菌性嚴重急性感染在應用足量有效抗菌藥物的同時。配伍GCS,利用其抗炎、抗毒作用,可緩解癥狀,幫助病人度過危險期。對病毒性感染,一般不用GCS,水痘帶狀皰疹患者用后可加劇。但對重度肝炎、腮腺炎、麻疹乙腦患者用后可緩解癥狀。

2) 防止炎癥后遺癥、對腦膜炎、心包炎、關節炎燒傷等。用GCS后可減輕疤痕與粘連、減輕炎癥后遺癥。對虹膜炎、角膜炎、視網膜炎、除上述作用外,尚可產生消炎止痛作用?! ?

3、自身免疫性和過敏性疾病

1)自身免疫性疾病:GCS對風濕熱,類風濕性關節炎,系統性紅斑狼瘡等多種自身免疫病均可緩解癥狀。對器官移植術后應用,可抑制排斥反應。

2) 過敏性疾?。篏CS對蕁麻疹、枯草熱、過敏性鼻炎等過敏性疾病均可緩解癥狀。但不能根治?! ?

4、治療休克:

感染中毒性休克效果最好。其次為過敏性休克,對心原性休克和低血容量性休克也有效?! ?

5、血液系統疾病

急性淋巴細胞性白血病療效較好。對再障、粒細胞減少、血小板減少癥、過敏性紫癜等也能明顯緩解,但需長期大劑量用藥?! ?

6、 皮膚病

牛皮癬、濕疹、接觸性皮炎,可局部外用,但對天皰瘡剝脫性皮炎等嚴重皮膚病則需全身給藥?! ?

7、 惡性腫瘤

惡性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列等均有效?! ?

8、急性淋巴細胞白血病是常見的白血病之一

由糖皮質激素組成的方案是臨床上常用的化療方案,但是應用哪一種糖皮質激素最好尚存爭議。有研究認為應用地塞米松的療效好于強的松,因能透過血腦屏障可以防治中樞神經系統白血病防止白血病復發,其所治療的患者持續緩解時間延長?! ?

不良反應

1、 長期大量應引起的不良反應。

1) 皮質功能亢進綜合征。滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮膚變薄等。為GCS使代謝紊亂所致。

2) 誘發或加重感染。

3) 誘發或加重潰瘍病。

4) 誘發高血壓和動脈硬化。

5) 骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩。

6)誘發精神病和癲癇?! ?

2、 停藥反應

1) 腎上腺皮質萎縮或功能不全。長期用藥者減量過快或突然停藥,可引起腎上腺皮質功能不全。

當久用GCS后,可致皮質萎縮。突然停藥后,如遇到應激狀態,可因體內缺乏GCS而引發腎上腺危象發生。

2) 反跳現象?! ?

禁忌癥

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活動性結核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴重高血壓、動脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質疏松、孕婦、創傷或手術修復期、骨折、腎上腺皮質功能亢進癥、嚴重的精神病和癲癇、心或腎功能不全者?! ?

用法和用量

1、 大劑量突擊療法,用于急癥。如嚴重感染和休克。

2、 一般劑量長期療法,用于自身免疫性、過敏性病。

3、 小劑量替代療法。

4、 隔日療法?! ?

劑量換算

可的松25=氫化可的松20=強的松5=強的松龍5=甲強龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5  

糖皮質激素與其他藥物相互作用

1. 非甾體消炎鎮痛藥可加強糖皮質激素的致潰瘍作用。

2. 可增強對乙酰氨基酚的肝毒性。

3. 氨魯米特(aminoglutethimide)能抑制腎上腺皮質功能,加速地塞米松的代謝,使其半哀期縮短2倍。

4. 與兩性霉素B碳酸酐酶抑制劑合用時,可加重低鉀血癥,應注意血鉀和心臟功能變化.長期與碳酸酐酶抑制劑合用,易發生低血鈣和骨質疏松。

5. 與蛋白質同化激素合用,可增加水腫的發生率,使痤瘡加重。

6. 與制酸藥合用,可減少強的松或地塞米松的吸收。

7. 與抗膽堿能藥(如阿托品)長期合用,可致眼壓增高。

8. 三環類抗抑郁藥可使糖皮質激素引起的精神癥狀加重。

9. 與降糖藥胰島素合用時,因可使糖尿病患者血糖升高,應適當調整降糖藥劑量。

10. 甲狀腺激素可使糖皮質激素的代謝清除率增加,故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與糖皮質激素合用時,應適當調整后者的劑量。

11. 與避孕藥雌激素制劑合用,可加強糖皮質激素的治療作用和不良反應。

12. 與強心苷合用,可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發生。

13. 與排鉀利尿藥合用,可致嚴重低血鉀,并由于水鈉潴留而減弱利尿藥的排鈉利尿作用。

14. 與麻黃堿合用,可增強糖皮質激素的代謝清除。

15. 與免疫抑制劑合用,可增加感染的危險性,并可能誘發淋巴瘤或其他異煙肼肝臟代謝和排泄,降低異煙肼的血藥濃度和療效。

17. 糖皮質激素可促進美西律在體內代謝,降低血藥濃度。

18. 與水楊酸鹽合用,可減少血漿水楊酸鹽的濃度。

19. 與生長激素合用,可抑制后者的促生長作用。

參看

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