膽管結石

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膽管結石以發病率高、排石不通、溶石困難等為特點,國內外均沒有特效療法,從而使眾多的肝內膽管結石患者因缺乏有效治療而引起膽汁淤積、肝硬化甚至肝癌;

疾病描述

膽管結石是指肝內外膽管內有結石形成,是最常見的膽道系統疾病。

膽管結石

結石阻塞膽管引起膽汁淤滯,繼發細菌感染而導致急性膽管炎發生。膽管反復炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄,而膽管炎癥和狹窄又可以促進結石形成。膽管狹窄近端被動擴張,內壓增高。臨床上病人常出現右上腹絞痛,發冷發熱,黃疸夏科氏(charcot)三聯征。感染嚴重可出現休克和精神異常(Reynokds五聯征),癥狀反復久之出現膽汁性肝硬化,繼而出現門靜脈高壓癥。

膽管結石分為原發性膽管結石繼發性膽管結石,原發性膽管結石系指在膽管內形成的結石,主要為膽色素結石或混合性結石。繼發性膽管結石為膽囊結石排至膽總管者,主要為膽固醇結石。根據結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石多位于膽總管下端;肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉肝內膽管,或局限于某葉膽管,其中以左外葉和右后葉多見?! ?

病理病因

肝內膽管結石是指發生于左右肝管匯合部以上的結石國外的肝內膽管結石發病率較低,一組2,700例膽系手術中僅占1.3%且大多數為繼發于膽囊膽總管結石經上行移居在肝仙膽管而形成。但在國內,肝內膽管結石的發病率較高特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可占膽系結石的30~40%。膽管結石劇烈的絞痛發作及膽囊炎的右上腹痛,常與飲食無規律有關?! ?

癥狀體征

肝外膽管結石肝外膽管結石的病理變化主要有:①膽管梗阻:一般為不完全梗阻,近側有不同程度擴

結石

長和管壁增厚,常伴有膽汁於滯,易致繼發感染。②繼發感染發生后,膽長期這組織充血,水腫可加重膽管梗阻程度,使不完全梗阻,可形成梗阻性或化膿性膽管炎,膽管內壓力進一步提高,膿性膽汁(包括細菌和莓素),可經毛細膽管逆流入血,而發生膿毒癥,亦可致膽管壁糜爛潰破,甚致形成膽管肝動脈和門脈痿縮導致膽道大出血。③梗阻并感染引成肝細胞損害,甚至可發生肝細胞壞死及形成膽原性肝膿腫。膽管炎癥的反復發作,還可致膽汁肝硬化。膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥,稱膽源性胰腺炎。肝外膽管結石的臨床表現取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發感染時,其典型的臨床表現為 Charcot三聯癥,即腹痛、寒戰高熱和黃疸。①腹痛:發生在劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發性發作,或持續性疼痛陣發加劇,可向右肩部放射伴惡心、嘔吐。 ②寒戰、高熱:膽管梗阻繼發感染后,膽管內壓升高,感染循膽管逆行擴散,細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈,再進入體循環而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱,一般表現為弛張熱,體溫高者可達39~40℃。③黃疸:膽管梗阻后即可出現黃疸,其輕重程度、發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度,是否并發感染等,有無膽囊等因素。黃疸時常有尿色變深,糞便變淺,有的可出現皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。

肝外膽管結石的檢查B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像。PTC及ERCP可提供結石的部位、數量、大小以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查,必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用?! ?

臨床特點

1、發病年齡30-50歲;

2、上腹部疼痛,可能為典型膽絞痛或持續性脹痛,有的病人疼痛不明顯,而寒戰發熱非常厲害,周期發作;

3、可有長期的胸部有經常性疼痛不適,常放射至背、肩部;

5、一側肝管梗阻時,可無黃疸或黃疸甚輕;

6、合并有重癥膽管炎時,全身情況比較嚴重,且急性發作后恢復較慢;

7、檢查時,肝區壓痛叩擊痛明顯,肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛;

8、全身狀況受影響明顯,90%病人有低蛋白血癥,1/3病人有明顯貧血;

9、晚期有肝、脾腫大門脈高壓表現?! ?

治療方案

肝外膽管結石的治療肝外膽管結石現仍以手術治療為主。手術治療的原則是:①術中盡可能取盡結石;②解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶;③術后保持膽汁引流通暢,預防膽石再發。常用手術方法有以下幾種:

1、膽總管切開取石加T管引流術:適用于單純膽管結石,膽管上、下端通暢,無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結石和膽囊炎,可同時行膽囊切除術。有條件者可采用術中膽管造影,B超檢查或纖維膽道鏡檢查,有助于減少膽石殘留率。如非手術療法不成功,癥狀反復發作或加重,則需手術治療。

2、膽腸吻合術:亦稱膽腸內引流術。適用于膽總管擴張≥2.5cm,下端有炎性狹窄等梗阻性病變,且難以用手術方法解除者,但上段膽管必須通暢無狹窄;② 結石呈泥沙樣不易取盡,有結石殘留或結石復發者,常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

3、Oddi括約肌成形術:適應證同膽腸吻合術,特別是膽總管擴張程度較輕而不適于行膽腸吻合術者。

4、經內鏡下括約肌切開取石術:適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄,尤其是已行膽囊切除的病人。其成功率可達90%,死亡率僅1.0%~1.5%。但如膽管內結石數超過5個,結石大于 1cm或狹窄段過長者,本術式效果差,宜行開腹手術。其禁忌證為①已形BillrlthⅡ式胃空腸吻合術者;②有出血傾向凝血功能障礙者;③近期內發作過胰腺炎者;④ 乳頭區及附近有十二指腸憩室。圍手術期處理:一般來說,對膽管結石宜行擇期性手術治療。如合并感染宜先用抗生素等非手術治療,待控制后再行擇期手術。如感染不能控制,病情繼續惡化,則應及時采用手術治療。由于肝外膽管結石老年人發病率較高,術前應注意心、肺、腎、糖尿病等并存病的治療,爭取在病人最佳狀態時施行手術。術前應糾正水、電解技及酸堿平衡紊亂;加強營養支持治療及使用大劑量維生素護肝治療,對黃疸和凝血機制障礙的病人應注射維生素K。對某些病人,特別是曾經發生過膽源性休克者,術前應常規使用有效的廣譜抗生素和激素。手術后應注意水電解技和酸堿平衡,對膽汁引流量較大者應注意低鎂血癥;保證T管通暢引流,合理使用抗生素,維持心、肺等重要器官功能,防止各種并發癥。

(2)肝內膽管結石膽道蛔蟲等因素有關。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石,除具有肝外膽管結石的病理改變外,還有:

①肝內膽管狹窄:肝總管上段及1~2級肝管狹窄常見,狹窄近端膽管擴張,擴張膽管可呈囊狀、圓筒狀、紡錘狀,甚至呈啞鈴狀,其內充滿色素性結石及膽泥;②膽管炎:主要表現為慢性增生發生或慢性肉芽腫性膽管炎,在此基礎上易并發急性感染而發生急性化膿性膽管炎;③肝膽管:膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激,可發生癌變。肝內膽管結石的臨床表現合并肝外膽管結石時,其臨床表現與肝外膽管結石相似。未合并肝外膽管結石者,可多年無癥狀或僅有肝區和胸背部脹痛不適。如發生梗阻和繼發感染則出現寒戰或高熱,甚至出現急性梗阻性化膿性膽管炎表現。除非雙側膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期,肝內膽管結石一般不會發生明顯黃疸。肝內膽管結石并發感染時易引起膽源性肝膿腫,肝膿腫可向膈下穿破,并可進一步穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺,咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液。晚期發生膽汁性肝硬化,可引起門靜脈高壓癥。對病史較長,近期內頻繁發作膽管炎,伴進行性黃疸,腹痛及發熱難以控制,以及消瘦等癥狀時,特別是年齡在50歲以上者,應懷疑合并肝膽管癌的可能。主要表現為肝呈不對稱性腫大,肝區有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發癥時,則出現相應體征?! ?

檢查診斷

肝內膽管結石的診斷對于單純膽管結石未合并感染或其他合并癥者,特別是“靜止期”內易誤診為肝

診斷

炎、胃病等,應注意鑒別。影像學檢查有助于診斷及鑒別診斷。B超、PTC檢查可顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄和擴張情況,對確定診斷和指導治療有重要意義。

PTC 的X線特征有:

①肝總管或左右肝管昝有環形狹窄,狹窄近端膽管擴張,其中可見結石陰影;

②左右肝管或肝內某部分膽管不顯影;

③左右葉肝內膽管呈不對稱性、局限性、紡錘狀或啞鈴狀擴張。CT也有重要診斷價值,特別是對于并發膽汗性肝硬化和癌變者?! ?

預防保健

結石的產生是因為膽汁的成石性,但關鍵還在于膽汁引流的通暢性,因此,平時要規律飲食,定期復查B

結石粉

超,了解肝內外膽道的代償性擴張變化情況,必要時可以吃一些利膽劑,促進膽汁的排泄.這些可能會對您的預防有所幫助。部分膽囊切除術后膽總管再長結石是因為膽總管下端乳頭括約肌功能異常,或者膽囊結石有一些小的顆粒掉入膽總管,沒有癥狀,而隨著時間而進行性長大,才被發現.不要緊張.這些石頭即使出現,以后只要早期發現,通過內鏡就可以取出了?! ?

并發癥

一、急性期并發癥 肝內膽管結石病的急性期并發癥主要是膽道感染,包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發癥。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。急性期并發癥不僅死亡率高,而且嚴重影響手術效果。

二、慢性期并發癥 肝內膽管結石病的慢性期并發癥包括全身營養不良、貧血、低蛋白血癥,慢性膽管炎和膽源性肝膿腫,多發性肝膽管狹窄,肝葉纖維化萎縮,膽汁性肝硬化、門脈高壓癥,肝功能失代償,以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。肝內膽管結石病的慢性期并發癥既增加了手術的困難,也影響手術效果?! ?

飲食注意

1、膽管結石病人平時吃的食物不要太油膩,不易暴飲暴食,壓力過大,酒也不應多喝。

2、藥物方面有金錢草加上清肝利膽茵陳蒿、雞骨草等,隨癥加減。在醫生指導下用藥。應禁食高脂肪食物,在發病期間應忌食高膽固醇的食物如(豬、牛、雞之內臟)腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等。

3、同時應戒抽煙飲酒,少食吃肉食,避免吃過咸及肥膩食物。

4、應忌食豬肉,豬肝,牛肉,豬腰,動物腦子,鴨肉,沙丁魚,蟹等。

5、忌食菠菜,豌豆,扁豆及其他豆類還有菜花,龍須菜。

6、如果是磷酸鈣磷酸鎂胺結石就要忌鈣和磷的攝入,如牛奶,豆腐,蝦皮,海帶,肥肉,雞蛋黃等。

7、如果是草酸鈣結石就忌蘿卜,菠菜,巧克力,芹菜,土豆及豆制品。特別是菠菜。

還要限制糖的攝入;忌蔥,姜,韭菜,大蒜,辣椒等辛辣刺激食物。