腦外傷

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堅實的顱骨,就像一個天然的頭盔保護著我們的大腦,盡管如此,大腦仍然容易受到各種外傷。50歲以下的人中,腦外傷是常見的致死和致殘原因,腦外傷也是35歲以下男性死亡的第二位原因(槍傷為第一位)。大約一半的嚴重腦外傷患者不能存活。

即使顱骨沒有穿透,頭外傷時大腦也難以避免損傷。突然的頭部加速運動,與猛擊頭部一樣可引起腦組織損傷;頭部快速撞擊不能移動的硬物或突然減速運動也是常見的腦外傷原因。受撞擊的一側或相反方向的腦組織與堅硬而凸起的顱骨發生碰撞時極易受到損傷。加速-減速損傷有時也稱為對側沖擊傷。

嚴重的腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內的神經、血管及其他組織。神經通路受到破壞,或引起出血、水腫。顱內出血腦水腫使顱腔內容物增大,但顱腔本身不能相應擴大,其結果是顱內壓力升高,腦組織進一步遭到破壞。顱內壓力增加將腦向下推移,迫使上部的腦組織和腦干進入與之相聯的孔道,這種情況稱作腦疝。小腦和腦干可從顱底的孔道向脊髓移位。因為腦干有維持呼吸和心跳的重要功能,所以腦疝常常是致命的。

有時看來很輕的頭部外傷也可能引起嚴重的腦損傷。老年人頭傷后尤易引起大腦周圍的出血(硬膜下出血),服用抗凝藥物預防血栓的人也是外傷后硬膜下出血的高危人群。

腦損傷常引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決于損害是在腦組織的某個特定區域(局灶性)還是廣泛性的損害(彌散性)。不同區域的腦損害可引起不同的癥狀,這些特殊的局灶性癥狀有助于醫生確定損傷部位。局灶性癥狀包括運動、感覺、言語、視覺、聽覺異常等癥狀。而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或導致意識模糊昏迷。

預后

1.腦外傷的預后因人而異,有的完全恢復,有的致殘,有的死亡。影響預后的因素主要取決于損傷哪些腦組織,以及損傷嚴重程度。許多大腦功能由腦組織的不同區域共同承擔,未受到傷害的腦組織可以代償部分受損的功能,因此可以部分恢復。

2. 隨著年齡增長,大腦區域功能會相對固定。小孩的語言由大腦的幾個功能區控制,成年人語言功能區常局限于一側大腦半球。如果8歲以前左半球的言語中樞被破壞,右側半球幾乎可以完全代償其功能。但是在成年人,語言中樞損害以后會導致永久性失語。

3.視覺和肢體運動功能,是由一側大腦半球的某些區域控制,如果這些區域損害后,常引起永久的功能缺失。但通過康復治療,可以把不利的后果減至最低程度。

4.嚴重的腦外傷患者有時會導致遺忘,患者不能回憶意識喪失前后的事情,而一周內清醒的患者往往可以恢復記憶。有些腦外傷(即使很輕微)會引起腦外傷后綜合征,在相當長一段時間內,患者感頭痛記憶障礙等。

5.慢性植物狀態是非致死性腦外傷后最嚴重的后果。長時間處于完全無意識狀態,但睡眠覺醒周期幾乎與常人無異。大腦上部的結構與復雜的精神活動有關,而下部的丘腦和腦干控制著睡眠、體溫、呼吸和心跳。當大腦上部結構彌散性損害而丘腦和腦干保持完好時,常會出現植物狀態。如果植物狀態長達數月,重新恢復的可能性不大,但植物人如果護理得當,可以存活達數年之久。

癥狀

一、腦震蕩:腦震蕩以意識障礙逆行性遺忘為特征。輕者僅有短暫定向障礙,領會困難,分析與判斷力差,于數分鐘內恢復;重者可有意識喪失,多于半小時內恢復,醒后有逆行性遺忘、注意力渙散、思維困難、錯認或幻視,情緒障礙或行為異常,1~2周后逐漸消失。無明顯神經系統體征。腦脊液檢查正常。

二、腦挫傷:腦挫傷表現為有意識障礙,以朦朧、譫妄或混濁狀態常見,持續數小時至數日。有的經過一段清醒期后再次昏迷。醒后常有類似腦震蕩的精神癥狀。多有神經系統限局體征、癲癇發作、顱內壓增高、腦膜刺激征植物神經功能紊亂癥狀。腦脊液呈血性,并可檢出各型吞噬細胞。腦電圖可出現彌漫性高波幅慢波。

三、氣壓性腦損傷:氣壓性腦損傷多于傷后立即昏迷,持續數小時,醒后頭痛劇烈,記憶困難與遺忘,焦躁不安與情感淡漠。有時對聲音極其敏感或失聽與不語,但其定向力、自知力及筆談能力良好(創傷聾啞癥)。多無神經系統體征。

四、腦外傷后綜合征:顱腦損傷后期常有腦外傷后綜合征,臨床表現神經衰弱綜合征,持續數月或遷延不愈;腦外傷后神經癥,可有疑病、焦慮癔癥樣表現;精神分裂癥或類躁郁癥狀態;腦外傷性癡呆、人格障礙或癲癇。

診斷

1.X線平片:判斷骨折、顱縫分離、顱內積氣、顱內異物。

2.CT掃描:十分重要的手段,可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍,也可看到骨折、積氣等,必要時可多次動態掃描,以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾,顯像欠佳。

3.MRI:雖然在急性期極少使用,但如后顱窩病變在CT顯示不佳時要考慮應用。對顱內軟組織結構顯像優于CT,可用在病情穩定后判斷受傷范圍和估計預后。

4.腰椎穿刺:可以測定顱內壓和化驗腦脊液。顱腦損傷伴有蛛網膜下腔出血時可以通過腰穿釋放血性腦脊液,同時又是一種重要的治療手段。

5.腦血管造影:已較少于用顱腦損傷診斷,但當懷疑有血管病變時應及時應用該檢查。無CT機時可根據血管形態確定血腫存在。

6.其它檢查手段:超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大,很少直接用于顱腦損傷的診斷。

治療

對于輕型腦外傷患者應注意觀察病情變化,并可于急診室留觀,進行頭皮損傷的清創、縫合等,必要時對癥處理和行顱腦CT檢查。中型顱腦損傷應住院治療,做好手術準備工作并隨時行手術治療。重型顱腦損傷,盡早手術或采取有效的藥物治療方法,搶救腦疝。

一般腦外傷的治療包括:手術清除血腫、減壓、清創等,脫水治療,應用激素,亞低溫治療,神經保護劑及神經營養劑治療,抗感染,全身營養支持,物理治療,康復鍛煉,抗癲癇,顱骨修補等。腦外傷的治療可分為三個階段:急性期(傷后1周)、過渡期(傷后1-2周)、康復期(3周以后)。

a.急性期治療的首要目的是搶救病人的生命,并通過急診手術及早期適當藥物治療,減輕和避免繼發性顱腦損傷,以提高病人的生存質量,對于原發性腦損傷主要是對癥處理,預防并發癥,但現有的醫療措施并不能改變原發性損傷。

b.過渡期主要應注意是否有新的病情變化出現,及時處理,并開始康復治療。

c.康復期主要是針對腦損傷的并發癥與后遺癥的康復治療。

護理

1、按醫囑服藥,不得擅自停藥,出院后一個月門診隨訪。腦外傷的護理常識

2、飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪消化的食物(如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等)為宜。

3、告之患者顱骨缺損的修補,一般需在腦外傷術后的半年后。

4、加強功能鍛煉,必要時可行一些輔助治療,如高壓氧等。

5、外傷性癲癇患者按癲癇護理常規。

6、注意勞逸結合,保證睡眠,可適當的進行戶外活動(顱骨缺損者要戴好帽子外出,并有家屬陪護,防止發生意外)。

食療

腦外傷的食療一:

1、組成:栝樓18克,半夏、天竺黃各12克,黃芩、石菖蒲、郁金各9克,川芎3克,魚腥草15克,白芷、炙遠志、射干各6克,羚羊粉(沖服)0.6克。

2、用法:4劑,每天1劑,水煎分2次胃飼。

腦外傷的食療二:

1、組成:藿香、半夏、焦梔子、車前子(包)各12克,金銀花、連翹各15克,淡豆豉、射干各6克,薏苡仁25克,郁金、黃芩、紫蘇葉各9克,厚樸5克,羚羊粉(沖服)0.6克。

2、用法:4劑,每天1劑,水煎分2次服。

腦外傷的食療三:

1、組成:大黃(后下)、厚樸、芒硝(沖)各5克,人工牛黃(沖)0.3克,天竺黃、焦梔子各12克,淡豆豉6克,羚羊粉(沖)12克,栝樓18克,炒枳實、石菖蒲、郁金各9克。

2、用法:4劑,每天1劑,水煎,分2次服。

腦外傷后遺癥

概述

腦外傷后綜合征(post-traumatic brain syndrome)是腦外傷病人在恢復期以后,長期存在的一組自主神經功能失調或精神性癥狀。包括頭痛、神經過敏、易怒、注意力集中障礙、記憶力障礙、頭暈、失眠、疲勞等癥狀。而神經系統檢查并無異常,神經放射學檢查亦無陽性發現。如果這一組癥狀在腦外傷后3個月以上仍持續存在而無好轉時,則為腦外傷后綜合征。通常這類病人多為輕度或中度閉合性顱腦外傷,沒有嚴重的神經系統損傷。

腦外傷后遺癥檢查

1.腰椎穿刺可以測定顱內壓以明確有無顱壓增高或降低同時,能了解腦脊液是否正常;

2.腦電圖檢查有助于發現局灶性損害及有無持久的異常波形以決定進一步的檢查方向;

3.CT掃描能夠明確顯示有無腦萎縮腦積水或局限性病灶;

4.MRI更有利于發現腦實質內的微小出血點或軟化灶;

5.放射性核素腦脊液成像可以了解腦脊液循環是否存在阻礙。

中醫治療腦外傷后遺癥

中醫認為本病為腦絡損傷,臨床辨證者先應抓住一個“瘀”字。其中瘀阻腦絡者頭痛有定處,痛如錐刺,痛無休止,頭昏頭脹,時輕時重,重者昏迷目閉,不省人事;舌質紫暗或舌邊瘀點,脈澀不利。治以活血祛瘀,方用“通腦瘀湯”化裁。蘇木15克,劉寄奴10克,菖蒲10克,郗薟草15克,雞血藤30克,澤蘭10克,赤芍10克,川芎6克。

髓海空虛者頭痛且暈,健忘,目光呆滯,反應遲鈍,久則骨骼痿弱,偏廢失用。治以填精榮腦,方用大補元煎加減。其中紫河車10克,龍眼肉15克,桑椹30克,熟地黃18克,太子參 15克,丹參15克,赤白芍各9克,郁金12克,菖蒲9克,遠志9克,茯苓9克,生蒲黃12克。

痰濁蒙竅者神志呆滯,失語,癲癇,嘔不欲食;舌苔厚膩,脈象弦滑。治擬化痰開竅,溫化寒痰二陳湯;清化熱痰貝母、竹茹、竹瀝、白礬;重鎮祛瘀礞石、鐵落、朱砂、磁石;化痰開竅用石菖蒲、遠志、白礬;熄風化痰天麻、膽南星、天竺黃、羚羊角等。

氣血虧虛者頭暈肢麻,重者痿廢不用,面色無華,失眠多夢,食少倦??;舌淡苔白,脈沉細。治以補氣養血,安神定志,方用歸脾湯加減,其中黨參15克,白術15克,黃芪10克,當歸10克,茯神15克,遠志15克,龍眼肉10克,阿膠(烊化)12克,蓮子15克,杏仁15克,炙甘草 6克。

針灸:穴取太陽、外關風池、四瀆,印堂、合谷上星、列缺,啞門、后溪昆侖、曲池,涌泉、啞門配足三里、合谷,呃逆不止,加中脘,失眠嚴重,加神門、三陰交。補瀉兼施,每日1次。

診斷

1.X線平片:判斷骨折、顱縫分離、顱內積氣、顱內異物。

2.腰椎穿刺:可以測定顱內壓和化驗腦脊液。顱腦損傷伴有蛛網膜下腔出血時可以通過腰穿釋放血性腦脊液,同時又是一種重要的治療手段。

3.CT掃描:十分重要的手段,可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍,也可看到骨折、積氣等,必要時可多次動態掃描,以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾,顯像欠佳。

4.腦血管造影:已較少于用顱腦損傷診斷,但當懷疑有血管病變時應及時應用該檢查。無CT機時可根據血管形態確定血腫存在。

5.MRI:雖然在急性期極少使用,但如后顱窩病變在CT顯示不佳時要考慮應用。對顱內軟組織結構顯像優于CT,可用在病情穩定后判斷受傷范圍和估計預后。

6.其它檢查手段:超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大,很少直接用于顱腦損傷的診斷。

腦外傷后遺癥的護理

1.解除疑慮:大多數病人認為自己病情非常嚴重,對今后的生活及工作顧慮重重,懷疑自己能否正常工作與生活。對此從醫學角度向病人講解,誠懇地告訴他們各項檢查都正常,只要心情愉快,配合治療,很快便能痊愈,而且與正常人一樣工作、學習和生活。

2.耐心傾聽:腦外傷后綜合征病人中女性較多,情緒多變,針對這一特點,認真傾聽其主訴,耐心解釋其提出的問題,引導其閱讀一些娛樂方面的書籍,觀看一些令人快樂的電視節目,在生活上予以關心照顧,滿足他們提出的合理要求,使他們感覺到溫暖,情緒逐漸趨于穩定。

3.給予鼓勵:因此類病人大多無器質性病變,在情緒穩定時,都能做一些很細致的工作,所以,及時地給予引導,使其正確認識自己的病情,對自己的身心健康狀況有一個客觀的了解,積極配合治療。

參考