腰椎穿刺

來自醫學百科

用途

腰椎穿刺既可用于診斷又可用于治療。為了安全有效地實施這項操作,醫師需了解腰椎穿刺的禁忌證、相關的解剖學和最大程度減少并發癥發生危險的方法。雖然腰椎穿刺極少發生危險,但一旦發生,可以很嚴重,甚至有可能危及患者的生命。了解腰椎穿刺的適應證、禁忌證和正確的操作方法,可將危險發生率降至最低?! ?

適應證

腰椎穿刺用于獲得腦脊液(CSF)樣本,以幫助診斷感染、炎癥、腫瘤代謝過程。其治療性適應證包括給予化療藥、抗生素和麻醉劑?! ?

禁忌證

腰椎穿刺時患者的體位可影響患者的心肺功能,因此有一定程度心肺功能障礙的患者應避免接受腰椎穿刺。下列患者也應避免接受這項操作,包括有腦疝形成征兆的患者、因顱內壓升高導致初期腦疝形成的患者、顱內壓有可能升高和有局灶性神經系統癥狀的患者。如果醫師對實施腰椎穿刺存在顧慮,應在開始該操作前對患者進行頭顱計算機體層攝影(CT)檢查,但CT不一定能確定患者是否有顱內壓升高的征象。凝血障礙可增加脊髓血腫的發生危險,但現在人們還不清楚什么程度的凝血障礙會增加脊髓血腫的發生危險。對于以前接受過腰部手術的患者,如果由介入放射科醫師利用影像學技術對其進行腰椎穿刺,則可能增加操作的成功率?! ?

操作

腰椎穿刺器械

商品化腰椎穿刺包內包括進行腰椎穿刺的必需器件:一支帶針芯的腰穿針、皮膚消毒液、手術巾、收集管和一個測壓計。首選22-gauge穿刺針,因為穿刺孔較小可減少發生CSF滲漏的危險。一般說來,嬰兒使用1.5英寸(3.8 cm)的針,兒童使用2.5英寸(6.3 cm)的針,成人使用3.5英寸(8.9 cm)的針?! ?

體位

患者應采取側臥位或坐位。為獲得準確的開放壓并減少穿刺后頭痛的危險,側臥位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺,因此醫師要學會在患者左側、右側臥位以及直立位時進行該操作?;颊叩幕咀藙菀坏┐_定后,醫師應指導患者采取胎兒體位或“像貓一樣”弓起腰部,以增加棘突間的間隙。當患者為坐位時,腰椎應與桌面垂直,當患者為側臥位時,腰椎應與桌面平行?! ?

界標

在兩側髂脊上緣之間劃一條線,與經過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針,因為這些位置點位于脊髓終末段的下方。醫師應在消毒皮膚和注射局麻藥之前摸清界標,因為這些操作有可能使界標模糊不清。使用皮膚標記筆標出正確的位置?! ?

穿刺前準備

醫師帶上消毒手套后,用適當的消毒劑聚維酮-碘或含氯己定的溶液)消毒皮膚,從中心開始,一圈一圈向外擴大。然后覆蓋消毒巾?! ?

止痛和鎮靜

腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安,適合使用最小劑量的局部麻醉藥。如果時間允許,醫師可在對患者進行皮膚消毒前,為其局部使用麻醉藥乳膏。在皮膚消毒并鋪上消毒巾后,可以皮下注射局部麻醉藥,也可以使用全身鎮靜藥和止痛藥?! ?

腰椎穿刺

醫師再一次摸清界標后,在中線位置、下一個棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針,針頭朝向頭部,約呈15度,似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺后頭痛,最新資料提示,采用“鉛筆頭樣”針頭可降低頭痛的發生危險,因為這種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開,而不會將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭,針頭的斜面應位于矢狀面,這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開,而不會將其切斷。

如果進針位置正確,穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙(其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜),進入蛛網膜下腔,并位于馬尾神經根之間。當穿刺針通過黃韌帶時,醫師可感覺到一種突破感。此時,應將針芯拔出2 mm,觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功,并碰到骨,將穿刺針退至皮下組織,但不要退出皮膚,調整好方向后再次進針。針頭一旦進入蛛網膜下腔,就有CSF流出。如果穿刺時有創傷,CSF可能稍帶血色。收集CSF時,CSF應清澈無血,除非存在蛛網膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢,可將針頭旋轉90度,因為針頭開口處可能被神經根堵塞?! ?

開放壓

只有側臥位患者可以測量開放壓。用一根軟管將測壓計與穿刺針的針座相連。這項操作應在收集任何樣本前完成。當液柱不再上升后,讀出測量值。您有可能看到因心臟呼吸運動引起的液面搏動?! ?

樣本收集

應讓CSF滴入收集管內,不應進行抽吸,因為即使是很小的負壓,也很易導致出血。收集的液量應限制在最小需要量,通常為3~4 ml。如果患者接受開放壓測定,醫師應將旋轉閥轉向患者,讓測壓計內的CSF流入收集管內,進行CSF樣本收集。收集了足量樣本后,插入針芯,拔出穿刺針?! ?

隨訪

應對穿刺部位進行消毒,并用紗布覆蓋。雖然人們普遍認為臥床休息可降低腰穿后頭痛發生率,但事實并非如此?! ?

并發癥

肥胖患者的界標很難確定,這對于醫師是一種挑戰。骨關節炎、強直性脊柱炎、脊柱后側凸、腰部手術史、退行性椎間盤疾病可能使腰椎穿刺較難完成。對于有此類疾病的患者,可能需要請麻醉科醫師或介入放射科醫師會診,以提高腰椎穿刺的成功率。 腰椎穿刺的并發癥包括腦疝、心肺功能受損、局部或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網膜下表皮囊腫和CSF漏。最常見的并發癥是頭痛,其在腰穿后48小時內的發生率高達36.5%。頭痛的原因是CSF從穿刺部位滲漏的速度超過CSF的生成速度。頭痛發生率的增加與所用腰穿針的粗細有關。最嚴重的并發癥是腦疝,如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差大,就有可能導致腦疝。在腰椎穿刺過程中,這種壓力差可增加,導致腦干疝形成。醫師通過詳細詢問病史和神經系統體檢,可以發現易發生腦疝的高?;颊?。如果醫師對進行腰椎穿刺仍有顧慮,CT可能有幫助,但顱內壓升高不一定都能被影像學檢查發現。但是,不是所有的患者都需要接受CT檢查,因為它可延誤診斷和治療。有出血性素質的患者非常容易發生出血,出血可導致脊髓受壓。關于凝血障礙程度與出血危險的關系,尚無絕對標準,所以醫師必須根據臨床情況進行判斷。蛛網膜下表皮囊腫是因皮膚栓子進入蛛網膜下腔引起的,采用有針芯的穿刺針就可避免其發生。