視力障礙

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眼功能包括形覺、色覺和光覺。視力是比較精確地表示形覺的功能,可分為中心視力和周邊視力。中心視力是通過黃斑中心獲得的,周邊視力指黃斑以外的視網膜功能。故視力是視功能的具體表現之一。視力發生障礙,雖然很輕微,也說明視力功能受到了影響。

視力障礙的原因

首先應了解從視網膜接受視信息,到在大腦皮層形成視覺的整個神經沖動傳遞的徑路,即視路。來自視網膜神經節細胞神經纖維,通過鞏膜篩板,匯集成視神經。在視神經段內,視網膜鼻、顳側來的纖維同行,到視交叉,視網膜鼻側部位的神經纖維互相交叉到對側,與該側視神經未交叉的視網膜顳側部位的神經纖維構成視束,一直伸人到外側膝狀體,在此交換神經元后進人視放射,再經內囊進到大腦枕葉的視皮層。當光線射人眼內,經眼的屈光系統(角膜、晶體、玻璃體)的折射,聚焦在視網膜上,經過神經節細胞層和雙極細胞層,達到感光細胞層,感光細胞內富含由維生素A蛋白的結合體之感光物質,稱為感光色素(視紫紅質視紫藍質),感光色素在光的作用下,產生一系列光化學變化——褪色分解,并產生示能量,將光能轉化為電能,發生電位,進而引起視覺沖動,通過視路傳導,到達大腦枕葉后部距狀溝皮質視中樞,產生視覺。故某種原因,如炎癥、外傷、腫瘤、血管病等,導致自角膜至枕葉視中樞其間的任何部位的病變,都可引起視力障礙。

引起視力障礙的病變所在部位甚為廣泛,因而造成視力障礙的原因也多種多樣。

1.炎癥 是引起視力障礙最常見的原因。

(1)感染性:由細菌、病毒、衣原體、真菌、寄生蟲等引起的角膜炎、角膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、眼內炎、全眼球炎、眼眶蜂窩織炎等。

(2)非感染性:泡性角膜炎、角膜基質炎、葡萄膜炎(包括虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎)、交感性眼炎、Behcet病等。

2.屈光不正 近視、遠視、散光、老視。

3.斜視、弱視。

4.眼外傷 眼球穿孔傷、鈍挫傷、爆炸傷。化學燒傷、輻射傷等。

5.青光眼

6.各種眼病所致之后遺癥 角膜瘢痕、瞳孔膜閉、瞳孔閉鎖、玻璃體混濁。

7.全身循環障礙代謝障礙以及遺傳性疾病所致各種眼病變 高血壓性視網膜病變,糖尿病性視網膜病變,腎炎視網膜病變,妊娠高血壓綜合征性視網膜病變,血液病性視網膜病變,視網膜色素變性,黃斑變性,缺血性視神經病變,糖尿病性白內障。

8.視網膜血管病和視網膜脫離 視網膜動脈阻塞,視網膜靜脈阻塞,中心臟視網膜血管炎,視網膜脫離等。

9.老年性和變性病變 老年性白內障,角膜變性,老年性黃斑變性。

10.腫瘤 眼內腫瘤、眼眶腫瘤或侵及眼球眼瞼腫瘤等。

11.其他 視路病變、詐盲。

視力障礙的診斷

患者主訴視力減退,首先應當了解確切的視力情況,包括遠視力和近視力,以除外屈光不正老視。若遠、近視力均不好,則應看有無眼紅,即睫狀充血。如存在睫狀充血,應當考慮角膜炎、虹膜睫狀體炎(包括外傷所致)、閉角型青光眼。若無睫狀充血,則應檢查屈光間質有無混濁,如角膜癲痕、變性、白內障、玻璃體混濁等?;驗?a href="/%E5%BC%80%E8%A7%92%E5%9E%8B%E9%9D%92%E5%85%89%E7%9C%BC" title="開角型青光眼">開角型青光眼、眼底病變。通過眼底檢查,對視網膜、脈絡膜、視神經病變可以明確。如上述病變均不明顯,則要通過視野檢查除外視路病變。若均為陰性,應除外弱視。當然還需結合主訴中的其他癥狀全面分析。因此詳細詢問病史及從前向后逐步細致地檢查是非常重要的。

一、病 史

詳細詢問視力障礙的發生發展過程。視力障礙是單眼還是雙眼;是同時還是先后發生;是迅速發生還是逐漸發生;是遠視力差,還是近視力差,抑或遠近視力都差。有無其他癥狀,如眼充血、羞明、流淚、疼痛,以除外角膜炎、虹膜睫狀體炎。頭痛、眼脹、霧視、虹視為除外青光眼。單眼復視,考慮角膜、晶體、玻璃體中線的混濁。晶體半脫位。暗點、色視、小視、夜盲、視物變形、視野缺損、眼前黑影飄動、閃光感等癥狀,應考慮有眼底病變。并注意有無外傷史。

二、體格檢查

視力障礙可由全身性疾病引起,故全面體檢非常重要。尤其應注意神經、心血管內分泌等系統的檢查。眼部檢查:必須系統、全面地從眼外到眼內進行檢查。先右后左,以防遺漏重要體征。

(一)視力

視力包括遠視力和近視力檢查,以及對視力障礙有一個初步印象。遠視力不佳、近視力尚好,可能為近視、散光等。近視力不佳、遠視力良好,可能為遠視。40歲以上者考慮為老視。遠、近視力均不佳,可為遠視或散光,或是屈光間質混濁,眼底或視神經病變,顱內病變等。如有睫狀充血應考慮角膜炎,虹膜睫狀體炎,青光眼。視力突然障礙,可能為視網膜中央動脈阻塞,缺血性視神經病變。數天內視力迅速減退,可能為視網膜中央靜脈阻塞、視網膜脫離、玻璃體出血、眼及顱腦外傷、中毒、顱內急性病變等。無光感可能系視神經萎縮、眼球萎縮。眼球密、絕對期青光眼、皮質盲等。對上述視力有了初步印象后,應按一定的步驟,從前向后逐步深人地檢查。

(二)外眼檢查

1.眼瞼 一般眼瞼病變很少引起視力障礙,只有當眼瞼病變引起刺激因素者,才會出現視力障礙。如眼瞼內、外翻,倒睫,結膜結石,瞼緣炎,癲痕形成等。

2.眼眶與眼球 眼球突出與凹陷否?眼球位置有無異常??魢芊裼|及腫物,眼球轉動是否受限。

3.角膜 大小,有無血管翳、浸潤、潰瘍、瘢痕、變性、異物、畸形。

4.前房 深淺、房水混濁程度,有無積膿。積血、滲出物。

5.虹膜 顏色、紋理,有無缺損(先天、手術)有無結節、萎縮、前后粘連、新生血管、震顫(注意雙眼對比)。

6.瞳孔 形狀、大小、邊緣、光反應(直接、間接、輻輳)。瞳孔區有無滲出物、色素等。

7.晶體 是否存在,位置及透明度。

(三)玻璃體及眼底檢查

在暗室內用直接或間接檢眼鏡進行檢查。觀察玻璃體有無混濁、出血、液化、變性、異物、寄生蟲等。檢查眼底應注意視盤、視網膜血管及黃斑及眼底全貌,有無炎癥、出血、滲出、變性、畸形等。

(四)特殊檢查

1.裂隙燈顯微鏡檢查 能進一步觀察眼部各組織的微細變化。注意角膜、房水、晶體及前部玻璃體的微細病變。結合角膜染色法(2%熒光素溶液染色),以鑒別角膜新鮮與陳舊病變。結合前房角鏡觀察前房角的變化,結合三面鏡觀察眼底各部位的改變。

2.視野 包括中心視野和周邊視野,以了解視神經、視網膜及視路的功能變化。

3.檢影、試鏡 了解屈光狀態。

4.眼壓及眼球突出度的測量 青光眼的眼壓測量是必不可少的,但對診斷難以明確者,尚需進一步做24 h晝夜眼壓曲線、房水流出易度C值測定以及眼壓激發試驗。

三、實驗室檢查

為了明確診斷或追究病因,血壓、血、尿常規、紅細胞沉降率、血糖、結核菌素試驗、甲狀腺功能、病理檢查等均有重要參考價值。

四、器械檢查

1.眼底熒光血管造影 能進一步了解眼底血液循環(達毛細血管水平)的細微結構、動態變化以及功能上的改變,為眼底病提出更多、更詳盡的診斷依據。

2.視覺電生理檢查 包括視網膜電圖(ERG)、眼電圖(EOG)、視誘發電位(VEP)等,以了解視網膜及視路功能。

3.影像檢查 包括胸部、眼眶X線檢查,超聲探查以型超聲(A型超聲、B型超聲、超聲多普勒),CT掃描,磁共振成像(MRI)等??梢燥@示眼部結構和病理變化,對眼部不透明組織可達到直接視診目的。

視力障礙的鑒別診斷

與下列類似癥狀相鑒別:

失明又稱為盲(blind),指視力殘疾中程度較重的一類。狹義指視力喪失到全無光感;廣義指單眼失去辨解周圍環境的能力。

兩眼不能同時注視一目標,而僅能用一眼注視,另一眼的視軸表現不同程度的偏斜,此現象稱為斜視。斜視的偏斜程度,可由測量兩眼軸間的夾角而得。

假性Parinaud綜合征,是核性損害最具特征的表現,病灶側完全性動眼神經麻痹伴對側上視障礙。對側上視受限是由于病灶側上直肌核破壞所致。

看東西會特別費勁;或一個物體可以看成兩個,造成視物雙影,即復視。

垂直注視麻痹,病人隨意及反射性垂直注視均消失,此乃由于頂蓋前區和后連合梗死引起上視麻痹,紅核的內側和背側梗死引起下視麻痹。如上丘后半部受損,則兩眼下視不能。

患者主訴視力減退,首先應當了解確切的視力情況,包括遠視力和近視力,以除外屈光不正老視。若遠、近視力均不好,則應看有無眼紅,即睫狀充血。如存在睫狀充血,應當考慮角膜炎、虹膜睫狀體炎(包括外傷所致)、閉角型青光眼。若無睫狀充血,則應檢查屈光間質有無混濁,如角膜癲痕、變性、白內障、玻璃體混濁等?;驗?a href="/%E5%BC%80%E8%A7%92%E5%9E%8B%E9%9D%92%E5%85%89%E7%9C%BC" title="開角型青光眼">開角型青光眼、眼底病變。通過眼底檢查,對視網膜、脈絡膜、視神經病變可以明確。如上述病變均不明顯,則要通過視野檢查除外視路病變。若均為陰性,應除外弱視。當然還需結合主訴中的其他癥狀全面分析。因此詳細詢問病史及從前向后逐步細致地檢查是非常重要的。

一、病 史

詳細詢問視力障礙的發生發展過程。視力障礙是單眼還是雙眼;是同時還是先后發生;是迅速發生還是逐漸發生;是遠視力差,還是近視力差,抑或遠近視力都差。有無其他癥狀,如眼充血、羞明、流淚、疼痛,以除外角膜炎、虹膜睫狀體炎。頭痛、眼脹、霧視、虹視為除外青光眼。單眼復視,考慮角膜、晶體、玻璃體中線的混濁。晶體半脫位。暗點、色視、小視、夜盲、視物變形、視野缺損、眼前黑影飄動、閃光感等癥狀,應考慮有眼底病變。并注意有無外傷史。

二、體格檢查

視力障礙可由全身性疾病引起,故全面體檢非常重要。尤其應注意神經、心血管內分泌等系統的檢查。眼部檢查:必須系統、全面地從眼外到眼內進行檢查。先右后左,以防遺漏重要體征。

(一)視力

視力包括遠視力和近視力檢查,以及對視力障礙有一個初步印象。遠視力不佳、近視力尚好,可能為近視、散光等。近視力不佳、遠視力良好,可能為遠視。40歲以上者考慮為老視。遠、近視力均不佳,可為遠視或散光,或是屈光間質混濁,眼底或視神經病變,顱內病變等。如有睫狀充血應考慮角膜炎,虹膜睫狀體炎,青光眼。視力突然障礙,可能為視網膜中央動脈阻塞,缺血性視神經病變。數天內視力迅速減退,可能為視網膜中央靜脈阻塞、視網膜脫離、玻璃體出血、眼及顱腦外傷、中毒、顱內急性病變等。無光感可能系視神經萎縮、眼球萎縮。眼球密、絕對期青光眼、皮質盲等。對上述視力有了初步印象后,應按一定的步驟,從前向后逐步深人地檢查。

(二)外眼檢查

1.眼瞼 一般眼瞼病變很少引起視力障礙,只有當眼瞼病變引起刺激因素者,才會出現視力障礙。如眼瞼內、外翻,倒睫,結膜結石,瞼緣炎,癲痕形成等。

2.眼眶與眼球 眼球突出與凹陷否?眼球位置有無異常??魢芊裼|及腫物,眼球轉動是否受限。

3.角膜 大小,有無血管翳、浸潤、潰瘍、瘢痕、變性、異物、畸形。

4.前房 深淺、房水混濁程度,有無積膿。積血、滲出物。

5.虹膜 顏色、紋理,有無缺損(先天、手術)有無結節、萎縮、前后粘連、新生血管、震顫(注意雙眼對比)。

6.瞳孔 形狀、大小、邊緣、光反應(直接、間接、輻輳)。瞳孔區有無滲出物、色素等。

7.晶體 是否存在,位置及透明度。

(三)玻璃體及眼底檢查

在暗室內用直接或間接檢眼鏡進行檢查。觀察玻璃體有無混濁、出血、液化、變性、異物、寄生蟲等。檢查眼底應注意視盤、視網膜血管及黃斑及眼底全貌,有無炎癥、出血、滲出、變性、畸形等。

(四)特殊檢查

1.裂隙燈顯微鏡檢查 能進一步觀察眼部各組織的微細變化。注意角膜、房水、晶體及前部玻璃體的微細病變。結合角膜染色法(2%熒光素溶液染色),以鑒別角膜新鮮與陳舊病變。結合前房角鏡觀察前房角的變化,結合三面鏡觀察眼底各部位的改變。

2.視野 包括中心視野和周邊視野,以了解視神經、視網膜及視路的功能變化。

3.檢影、試鏡 了解屈光狀態。

4.眼壓及眼球突出度的測量 青光眼的眼壓測量是必不可少的,但對診斷難以明確者,尚需進一步做24 h晝夜眼壓曲線、房水流出易度C值測定以及眼壓激發試驗。

三、實驗室檢查

為了明確診斷或追究病因,血壓、血、尿常規、紅細胞沉降率、血糖、結核菌素試驗、甲狀腺功能、病理檢查等均有重要參考價值。

四、器械檢查

1.眼底熒光血管造影 能進一步了解眼底血液循環(達毛細血管水平)的細微結構、動態變化以及功能上的改變,為眼底病提出更多、更詳盡的診斷依據。

2.視覺電生理檢查 包括視網膜電圖(ERG)、眼電圖(EOG)、視誘發電位(VEP)等,以了解視網膜及視路功能。

3.影像檢查 包括胸部、眼眶X線檢查,超聲探查以型超聲(A型超聲、B型超聲、超聲多普勒),CT掃描,磁共振成像(MRI)等??梢燥@示眼部結構和病理變化,對眼部不透明組織可達到直接視診目的。

視力障礙的治療和預防方法

中醫認為,眼與全身臟腑和經絡的聯系密切,古代醫學家根據臨床實踐,總結了許多簡便而有效的養睛明目的方法,現介紹幾種眼保健法如下:

熨目法。黎明起床,先將雙手互相摩擦,待手搓熱后一手掌熨貼雙眼,反復三次以后,再以食、中指輕輕按壓眼球,或按壓眼球四周。

運目法。兩腳分開與肩寬,挺胸站立,頭梢仰。瞪大雙眼,盡量使眼球不停轉動(頭不動),先從右向左轉10次,從左向右轉10次。然后停,放松肌肉,再重復上述運動,如此3遍。此法于早晨在花園內進行最好,能起到醒腦明目之功效。

低頭法。身體取下蹲姿式,用雙手分別攀住兩腳五趾,并稍微用力地往上扳,用力時盡量朝下低頭,這樣便有助于使五臟六腑精氣精氣上升至頭部,從而起到營養耳目之作用。

吐氣法。腰背挺直坐位,以鼻子徐涂吸氣,侍氣吸到最大限度時,用右手捏住鼻孔,緊閉雙眼,再用口慢慢地吐氣。

折指法。每天堅持早晚各做1遍小指向內折彎,再向后搬的屈伸運動。每遍進行30~50次并在小指外側的基部用拇指和食指揉捏50一100次。此法坐、立、臥皆可做,堅持經常做,不僅能養腦明目,對有白內障和其它眼病者也有一定療效。

以上諸法可以單獨做,也可任選1、2種合做,貴在持之有恒,日久定見成效。

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