闌尾切除術

來自醫學百科

急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術是最為普通、常行的手術之一,很多人認為闌尾切除術是一簡單手術,其實不然,越是年紀老的醫生則越慎重對待每一臺手術,包括闌尾切除術。

適應證

  1. 化膿性或壞疽性闌尾炎。
  2. 闌尾炎穿孔彌漫性腹膜炎。
  3. 復發性闌尾炎。
  4. 慢性闌尾炎。
  5. 蛔蟲性闌尾炎。
  6. 老年、小兒、妊娠期闌尾炎。
  7. 闌尾膿腫。
  8. 多數急性單純性闌尾炎。
  9. 闌尾周圍膿腫非手術治療無效者。

術前準備

  1. 對病情較重的病人,特別是老年、小兒闌尾炎病人,應補充液體,糾正水和電解質平衡紊亂。
  2. 有腹脹的行胃腸減壓。
  3. 感染較重的病人,術前常規使用抗生素。
  4. 妊娠期闌尾炎適當使用鎮靜劑和黃體酮等安胎藥物。
  5. 闌尾炎并發穿孔者,術前不能灌腸。

麻醉

以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳,也可采用局部浸潤麻醉。若行局麻,為獲得較好效果,應注意以下三點:①將腹壁肌層內的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經進行阻滯;②切開腹膜前、后應將切口兩旁的腹膜浸潤;③進入腹腔后,封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短并有高度炎癥水腫,不便封閉時,可行回盲部系膜封閉以增強麻醉效果。小兒病雖應用全身麻醉。

手術步驟

闌尾切除術.jpg

體位

仰臥位。

切口

需視病情而選擇,常用的切口有:

  • 右下腹斜切口(Mc Burney):此切口肌肉交叉,愈合較牢固,不易形成切口疝;且距闌尾較近,便于尋找。切口一般長5~7cm。對診斷有把握的病人多采用此切口。
  • 右下腹經腹直肌切口:此切口便于延長擴大切口和顯露闌尾。年齡較大,診斷不肯定,或估計粘連較重不易操作時,常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。
  • 妊娠期的切口:因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側偏移,故切口也需相應向上外偏移。

尋找闌尾

切開腹膜后,若有滲出物或膿液溢出時,需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側牽開,尋找闌尾,首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白,前面有結腸帶,兩側有脂肪垂。尋到盲腸后,用手指墊紗布捏住腸壁,將盲腸提出,順結腸帶可找到闌尾。有時需將其前方的小腸或大網膜推開,方能找到盲腸和闌尾。若闌尾周圍無粘連,可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重,均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身,以防感染擴散;可用特制闌尾鉗鉗住,或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時病員由于系膜的牽引,常感上腹不適、惡心、嘔吐,可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。

處理系膜

切除闌尾的操作應盡量在腹壁外進行;如有困難而需在腹腔內施行時,則應用紗布墊妥善保護好腹壁各層,以防污染。切除闌尾前,需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結扎并切除。如系膜較薄,炎癥不重,解剖關系清晰時,可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿一孔,拉過兩根4號絲線,在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜。近端再結扎或縫扎一道。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷,然后再作結扎加縫扎。若闌尾系膜的急性炎癥較重,呈明顯縮短或水腫者,宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達闌尾的根部,然后用4號絲線貫穿縫合結扎系膜。約半數病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸后動脈的闌尾副動脈,應注意予以結扎。

保護闌尾及盲腸

用一塊小的干紗布包纏闌尾,并用闌尾鉗或組織鉗夾牢,再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍,防止術中污染。

荷包縫合

提起闌尾,圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5~0.8cm處的盲腸壁上(根部粗者距離應較大),作一荷包縫合,暫不收緊。注意每針均應深及肌層,但勿穿入腸腔內。

結扎闌尾根部

用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下(用后棄去此污染的直鉗),防止結扎時縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結扎,用止血鉗靠闌尾夾住結扎線,貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結扎線遠端0.4cm處夾緊闌尾。

切斷闌尾

在刀刃上涂純石炭酸后,刀刃向上,緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面,切斷闌尾,將刀及闌尾一并棄去。

闌尾殘端處理

用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸(或5%碘酊)、75%酒精生理鹽水,依次在闌尾殘端粘膜面涂擦,然后棄去保護盲腸的鹽水紗布。

包埋闌尾殘端

助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側的盲腸壁,右手持夾住線結的止血鉗,將闌尾殘端推進盲腸腔內,同時術者上提并收緊荷包縫線,使殘端埋入荷包口,結扎后剪斷線頭。

覆蓋系膜

加固縫合:用1-0號絲線,在荷包縫線外周0.3cm處,再作漿肌層8字縫合,并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結腸固定,使局部表面光滑,防止術后粘連。

關腹

關腹前應以卵圓鉗夾一塊小紗布團,伸入腹腔,在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液,有無結扎點出血,如有應加以處理,再縫合腹壁各層。

急性闌尾炎穿孔并發局限性或彌漫性腹膜炎,感染及污染較重的,有滲液或膿液時;闌尾殘留處理不滿意,有可能發生殘端裂開時;腹膜后軟組織在操作中被污染時;闌尾周圍膿腫切開后,均須引流腹腔。最常用的香煙引流,置于右側髂窩或盆腔內,在切口外側另戳小切口引出。術后2~3日拔除。

切口污染較重的,腹膜外間隙應置香煙引流或膠管引流,腹壁各層只作疏松縫合,以利引流。

術后處理

病情較輕者勿需特殊處理,術后當日即可坐起,次日可進食,5~6日后即可拆線。病情較重者,酌情補液,禁食,半坐位,使用抗生素等。

  

常見術后并發癥及處理

  1. 腹膜炎及腹腔膿腫 術后體溫不降,腹部壓痛,反跳痛不減輕,即應考慮有腹膜炎的存在。除繼續胃腸減壓,輸液,糾正水和電解質平衡失調外,應給大劑量抗生素及中藥。如術后5~6日感染癥狀仍未控制,即可能發生腹腔內膿腫,最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間,一旦確診,應即引流。
  2. 切口感染 術后3~4日體溫升高,切口脹痛,可能發生切口感染或化膿,檢查如腹壁紅腫,壓痛明顯時,即應拆除1~2針縫線,擴開切口,去除線結,充分引流。個別體弱病人術后可能發生切口裂開,應重新縫合并加減張縫合。長期不愈的竇道,應手術切除。
  3. 腹腔內出血 術后1~2日內,病人突然出現蒼白,脈快,呼吸急促,出冷汗,個別病人大量便血,血紅蛋白下降,并有腹脹,應認為有腹腔內出血。試驗穿刺證實腹內有出血后,應再次手術,清除積血,尋找出血點,縫扎處理。
  4. 腸梗阻 多為麻痹性腸梗阻,除作胃腸減壓,輸液外,還可用中草藥治療,經上述積極處理較久不愈者,可能系機械性腸梗阻,必要時需再次手術。
  5. 腸瘺 多為在原切口處發生的外瘺,來自盲腸,闌尾殘端,常在術后2周左右自行愈合,僅少數病例需行腸瘺閉合術。
  6. 腹壁瘺管或竇道 較為常見,發生的原因常見者有:①回盲部病變,如局限性腸炎,結核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良;②闌尾未完全切除,仍有部分留于腹腔內;③切口感染,引流不暢,或切口內有線結。慢性瘺管或竇道形成后,需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除,清除線結等異物。若管道通腹腔,應事先行瘺管X線造影了解管道走徑,作好術前準備。

參看

《實用普通外科手術學》沈魁主編